ما وراء الأرقام: هل يحقق النموذج الصحي القائم الأهداف المرجوة منه في ظل شح الموارد المتاحة وزيادة الإنفاق اللانهائية؟ نشرة التشريعات في أسبوع البريدية - العدد #64

مرحبا بالمنضمين حديثا إلى النشة، والتي أنقل لكم فيها تجربتي في دراسة الماجستير التنفيذي في التشريعات الدوائية بجامعة الملك سعود 2023 م ( ‏Executive drug regulatory master in KSU) بشكل أسبوعي في صباح كل يوم إثنين☀️    

وهي لا تُعبرّ إلا عن وجهة نظر ناقلها، راغبا بذلك توثيق الرحلة مع الآخرين ومشاركتهم طريق التعلم في أحد أعرق جامعات المملكة العربية السعودية.

ناقل هذه التجربة هو أنا عبدالعزيز آل رفده تجدني في منصة linkedin،أو منصة Twitter (X)  صيدلي بمدينة الملك سعود الطبية منذ العام 2018م حتى اليوم، وكاتب ابداعي لعديد من المقالات والنشرات البريدية منذ العام 2018م وحتى هذا اليوم.

إن كنت مهتما عن السبب وراء رغبتي في توثيق ونقل هذه التجربة فأود إخبارك بأني قد أفردت لها نشرة سابقة من أعداد التشريعات في أسبوع البريدية والتي كانت بعنوان ( ما هو السبب الذي يجعلني أكتب نشرة التشريعات في أسبوع البريدية؟) وفي نشرة أخرى كذلك كتبت عددا لاقى رواجا كبيرا بين القراء بعنوان (لماذا أنصحك بدراسة الماجستير التنفيذي في التشريعات الدوائية، واستكمال رحلتك المهنية عن طريقها؟). 

ملاحظات مهمة 📝

لإيماني بإثراء المحتوى العربي بشكل عام، والصيدلاني بشخص خاص بدأت هذه الرحلة، وقد وصلتني عن نشرة التشريعات في أسبوع الكثير من كلمات المديح والتشجيع سواء من أعضاء هيئة التدريس، أو زملاء الدفعة الدراسية، أو ممن ينتسبون في السلك الصيدلاني بكافة قطاعاته، سعيد بأن سلسلة النشرات البريدية قد نالت استحسانهم، وبإذن الله بأن القادم منها أجمل بهاءْ وحُلّة. 🙏🏼

أثق تماما بأن المستقبل مشرق بالكثير من الرائعين الذين بإمكانهم صنع أعمال عظيمة من شأنها إحداث أثر ايجابي في المجتمع العلمي والصحي.

قراءة مُفيدة للنشرة الرابعة والستين "64" من نشرة التشريعات في أسبوع البريدية.

كيف هو حجم الصرف على القطاع الصحي عالميا ومحليا؟ 

العالم كله دون استثناء لديه طلب ملّح وزائد للخدمات الصحية والتكنولوجية المتطورة وهو في ارتفاع مطرد، مما يعني أن الصحة تعاني مشكلة عالمية فيما يتعلق بالطلب المتزايد نحو الخدمات الصحية (مستشفيات، عمليات جراحية، أشعة) في مقابل شُحّ الموارد المتوفرة من (مباني، وموظفين، وإمداد .. الخ) لذا يمكن القول بأن النُدرة scarcity هي المُشكلة الاقتصادية الأساسية التي تجبر كلا من (المستهلكين والمنتجين) على استخدام الموارد بحكمة أكثر من أي وقت مضى، وبالحديث عن الأرقام فإنه وفي العالم 2014 م وصل حجم الإنفاق العالمي على الصحة 9.21 تريليون دولار.

حيث من المتوقع أن يكون حجم الإنفاق العالمي على الصحة في عام 2030 م مبلغ 16.04 تريليون دولار وفي العام 2040 م من المتوقع أن يصل حجم الإنفاق على القطاع الصحي 24.24 تريليون دولار. 

ماذا عن المملكة العربية السعودية في حجم انفاقها على القطاع الصحي؟ 

من المتوقع أن يرتفع حجم الانفاق السعودي على الرعاية الصحية إلى 160 مليار دولار أمريكي بحلول عام 2030 م، حيث يُشكل الدفع مقابل المنتجات الدوائية والمستحضرات الصيدلانية ما إجماله 17% من اجمالي تكاليف الرعاية الصحية. 

من هم الذين يزيدون من حجم الصرف في القطاع الصحي؟ 

هناك العديد من الأسباب التي تزيد من الصرف للقطاع الصحي ومنها: 

🔴 التغيرات الديموغرافية

🔴استخدام التقنيات الجديدة والمبتكرة (مثل استخدام الادوية البيولوجية، والاجهزة المتطورة) 

🔴زيادة الوعي المجتمعي 

🔴زيادة الطلب على مبدأ جودة الحياة

🔴وجود العديد من الأنظمة المجزأة (اختلاف قطاعات الصحة، والمستشفيات العسكرية، والجامعية، والخاصة). 

🔴التنظيمات 

لنأتي على سؤال جوهري: هو ما هو الذي نقوم به بشكل خاطئ النموذج الصحي؟ 

دائما ما يكون هناك تحدي كبير ما بين الهدر Waste والتوفير Saving ، بحيث يكون ما نقوم به (صرف أقل، بنتائج ذات عائد أفضل outcome تُحسّن المخّرجات الصحية) مؤخرا هناك اهتمام متزايد في الأدلة المبنية على القيمة Value في مقابل المال money في النماذج الصحية العالمية والمحلية كذلك. 

ماذا عن الصورة الكبُرى The big picture؟ 

دائما ما ينظر للدواء في الجانب الصحي من ثلاثة محاور أساسية وهي (سلامته، وفعاليّته، وجودته) ودائما تهُمل قضية (قيمته Value مقابل ما يُدفع له Cost) لتأتي الاقتصاديات الدوائية pharmacoeconomic من أجل أن تسأل سؤالين ومهمّين وهُما: 

✔️هل الدواء الجديد مقبول Acceptible ؟

✔️ وهل هو يستحق الدفع من أجل affordable/Worth it ؟ 

هذين السؤالين هي مقارنة مستمرة مع الدواء المستخدم والمعمول به Standard of care لتكون المحصّلة (Extra cost VS extra benefit) وهو في نطاق ما يُسمى Cost effectiveness (الفاعلية من حيث التكلفة). 

ولكن تبقى هُناك أسئلة بحاجة إلى إجابات أيضا! 

🔴 ما هو العبئ الإقتصادي الذي يسببه المرض؟ 

🔴ما هي ميزة هذه الأدوية التنافسية اليوم وفي المستقبل القريب؟ 

ما الذي يندرج تحت مفهوم اقتصاديات الدواء pharmacoeconomic ؟ 

هي عميلة فيها (تحديد Identity ، وقياس Measuring ، ومقارنة Comparison) من حيث التكلفة Cost ومعرفة فوائدها ومخاطرها (Risk and benefit) سواء لبرنامج موضوع، أو خدمة، أو علاج، ومن أجل ذلك أيضا وضعت لتحديد البدائل التي تعطي أفضل نتيجة عند الاستثمار فيها بشكل دائم ومستمر، لتكون المعادلة في مقارنات الأدوية تقع بين  (التكلفة Cost والنتيجة outcome).

فإن نُظِر في النتيجة Outcome فقط من غير التكلفة كانت نتيجة المعادلة قياس دراسة اكلينيكية clinical or outcome study، أما إن نُظِر في التكلفة cost فقط من غير النتيجة كانت نتيجة المعادلة (تحليل للتكلفة Cost analysis). 

ما هو تعرف التكلفة Cost وكيف يتم قياسه cost measurement؟ 

التكلفة هو إجمالي المبالغ المستهلكة Total resource consumed وذلك في إنتاج سلعة أو خدمة (Good or service) أما مصطلح السعر Price فهو جزء من مصطلع التكلفة Cost وقد تكون هذه التكاليف إما: 

أولا) تكلفة مباشرة Direct cost: 

وقد تنقسم إلى تكاليف طبية Medical مثل (المستشفيات، والعمليات الجراحية، والفحوصات المخبرية، والسرير، والتمريض، والمتابعة).

أو غير طبية Non medical مثل (التنقلات، وحجوزات الفنادق، وتذاكر السفر).

ثانيا) تكلفة غير مباشرة Indirect cost: 

مثل تكلفة فقدان الوظائف، وتكلفة المرافق، وتناقص مستوى الانتاجية لدى الأفراد.

ثالثا) تكاليف غير ملموسة intangible cost: 

مثل الآلام، والقلق، وعدم الراحة، والإنهاك وهكذا. 

ما الذي يعنيه تكلفة الفرصة البديلة Opportunity costs ؟ 

هي الفائد المكتسبة عند اختيار بديل علاجي على بديل آخر لديه تقييم أفضل (مثل شخص لديه قرار تجاري ولكن لا يستطيع الإقدام عليه لشُّح الموارد، تكلفة الفرصة البديلة هنا هو الربح المحتمل الذي كان من الممكن التحصل عليه لو كان هذا القرار التجاري هو المتخذ). 

ما هي النتائج المتوسطة Intermediate outcome ؟ 

مثل قياس ضغط الدم، ومستوى سكر الدم، والكوليسترول والتي هي مؤشرات على المرض مثل (السكتات الدماغية Stroke) هي أقل عرضه للحدوث less likely to occur .

ماذا عن النتيجة النهائية Final outcome ؟ 

هي التي تقيس انخفاض مستوى المرض Reduction in the disease 

النتائج Outcome قد تكون مشتقة من derived from :

🔴 وحدات طبيعية Natural unit مثل الحياة الصحية، منع السكتات الدماغية، أو الجلطات القلبية، أو الشفاء من قرحة المعدة وهكذا. 

🔴 وحدات ذات جدوى وفائدة Utility unit وفيها قياس رضى المريض بناء على قياسات (جودة الحياة Quality of life) مثل زيادة عدد سنوات نجاة المريض بعد أخذ للأدوية الكيماوية، والأثر المنعكس عليه (نفسيا، وعقليا، وانتاجيا). 

🔴 النتائج النقدية Monetary outcomes وفيها قياس النتائج بالقيمة النقدية (مثل فتح عيادتين جديدتين وقياس تكلفة ونتائج كلا منهما فكلما عظمت الفائدة المرجّوة ووفرت المال money saving كلما كان أفضل). 

ما هي أنواع تقييم اقتصاديات الدواء؟ 

هناك نوعين من أنواع تقييمات اقتصاديات الدواء وهي: 

أولا) التقييم الاقتصادي الكامل ويندرج تحته:

1- تحليل تقليل التكلفة إلى الحد الأدنى Cost Minimization Analysis:

تعتبر الدراسات في هذا الجانب قليلة وفيها قياس دوائين مختلفين لها نفس التأثير في خفض مثلا السكر التراكمي A1C أو الدهون الضارة LDL وهنا ولأنهما يحدثان نفس الأثر في النتيجة Outcome تكون التكلفة هي التي لها كلمة الفصل.

فمثلا لو كان (لدينا دواء أ بقيمة 300 ولار ودواء ب بقيمة 500 دولار، ودواء ج بقيمة 200 دولار + 150 دولار اضافية قيمة فحوصات مختبر) فإننا نختار الدواء أ لأنه الأقل تكلفة ما بين الثلاث خيارات المطروحة. 

🔴 وحدة القياس هنا هي النتائج النقدية Monetary outcomes 

2- تحليل فوائد التكلفة Cost Benefit Analysis: 

وفيها يتم تحديد (التكلفة الاجمالية Net cost) والتي يتم فيها مقارنة برنامجين مختلفين وناشئين وكم تكلفة توفير المال بينهما (مثل إنشاء عيادة للإستشارة الدوائية مقابل عيادة أخرى لتخثر الدم) وهي في الدراسات غير منتشرة ولكنها أداة منهجية ممتازة في الأبحاث

🔴 أداة القياس هنا هي لكل من التكلفة والنتيجة تندرج تحت النتائج النقدية Monetary outcomes 

3- تحليل فاعلية التكلُفة Cost Effectiveness Analysis :

هي مقارنة تكلفة أكثر من خيار بديل مقابل نتائج كلا منهم (مثلا مقارنة دواء جديد New medication  مقارنة مع دواء سابق معتاد عليه Standard of care) ولا بد أن تكون لنفس المرض هذه المقارنة Same condition 

وفيها تنطبق قاعدة التكلفة الإضافية Incremental cost لتحقيق زيادة وحدة واحدة one unit في النتيجة Outcome (ICER= ∆Cost/∆Effect).

وهنا العديد من الأسئلة الجدلية التي يمكن طرحها من قبيل: 

🧐 تخيّل أننا نُجري مقارنة بين دوائين A و B بحيث أن الدواء  A يُمثل العلاج المعتاد عليه Standardof care بينما الدواء  B يعتبر دواء جديد في السوق وكلاهما يعالجان نفس الحالة. 

🖌️ لو كان الدواء B أرخص ثمنا من الدواء A ويعتبر أيضا أكثر فاعلية More effective فما الذي ينبغي لمتخذ القرار اختياره؟ 

🖌️ طيب ماذا لو كان الدواء B أكثر ثمنا More expensive من الدواء A لكنه أقل فاعلية Less effective فما الذي ينبغي على متخذ القرار اختياره هذه المرة؟ 

🖌️ تبغاها أصعب طيّب، على افتراض أن الدواء B أكثر ثمنا more expensive من الدواء A ولكنه أيضا أكثر فاعلية More effective أو أنّ دواء B أقل ثمنا من الدواء A ولكنه أيضا أقل فاعليّة فما ذا سوف يكون اختيارك إذن؟ 

كيف تخضع هذه الأسئلة للإجابة حول فاعلية التكلفة The cost-effectiveness ؟

صورة توضح كيف تتخذ قرارك بناء على مبدأ فاعلية التكلفة The cost-effectiveness الصورة من موقع touchoncology.com

لا بد أن يخضع تقييم الأدوية وفقا لمبدأ فاعلية التكلفة إلى قاعدة  قاعدة التكلفة الإضافية Incremental cost لتحقيق زيادة وحدة واحدة one unit في النتيجة Outcome (ICER= ∆Cost/∆Effect)) وعليه دوما ما يكون القرار النهائي وفقا للوائح والأنظمة المعمول بها. 

الصورة الموضحة أعلاه تكون أغلب الأدوية جدلا في أعلى اليمين Trade-off والتي تكون فيها المعادلة (أعلى تكلفة وأكبر تأثير) وهو المعمول به حاليا مع الأدوية الثورية الجديدة، فحينما يكون هناك دراسات واضحة تساعد متخذ القرار  معرفة الحد الذي يمكن له دفعه Will to pay. 

تسمى في هذه الحالة حد العتبة (threshold) فلو كان الدواء أكثر تكلفة ولكنه أكثر فاعلية على الزمن البعيد ولم يتخطى حد العتبة ويكون أفضل من العلاج المعتاد والمعمول عليه Sandard of care يتم شراءه في هذه الحالة Below ICER أما إن كان لا يمكن تحمل تكلفته يكون Above ICER ولا ينظر لشراءه، وبها تُقاس جميع الأمثلة.

يبقى أفضل نموذج في تكلفة الفاعلية هو الذي يتواجد في الجزء الأسفل من جهة اليمين Dominant والذي فيه تكون (التكلفة أقل والفاعلية عالية). 

في الجزء الإسفل من جهة اليسار والتي تكون فيها الادوية (رخيصة الثمن وأقل فاعلية) فهذا الذي تقوم به الدول الفقيرة والتي لا تستطيع دفع مبالغ إضافية من أجل جلب هذه الأدوية.

4- تحليل تكلفة الفائدة Cost Utility Analysis :

وهي التي يتم فيها قياس جودة الحياة QOL والتي قد تتأثر سلبا أو إيجابا بالمرض أو العلاج، وتكون مفيدة حينما يكون العلاج يُطيل العمر وينعكس على جودة الحياة إيجابا. 

ثانيا) التقييم الاقتصادي الجزئي وفيه وفيها مثاليّن: 

1- تكلفة المرض Cost of illness : 

وفيها يتم تحديد تكلفة مرض معين، بما فيها سبل الوقاية منه، وعلاجه، وتكلفة العلاج في المشفى، والعمليات، وفحوصات المختبر.

وتعتبر معرفة مثل هذه التكاليف بوابة مهمة إلى دراسات تخضع لتقييم كامل مثل Cost effectiveness والتي تقود إلى إنشاء سياسيات وإجراءات أفضل على المدى البعيد. 

2- تحليل تأثير الميزانية Budget Impact Analysis :

وفيه يتم دراسات العواقب الاقتصادية وذلك في تبني تدخل جديد بالنظر إلى القيود الموضوعة على الميزانية Budget constrain ومعرفة إن كانت القيمة العالية قادرة على التحقيق Affordable.

ما هي خطوات تفعيل التقييم للاقتصاديات الدوائية؟ 

⚫️ يجب معرفة المشكلة وتحديدها ✔️

⚫️ يجب تحديد وجهة نظر من تكون عليه الدراسة (المريض، المستشفى، التجمع الصحي، المجتمع، شركة التأمين) وبناء عليه يتم القرار ✔️

⚫️المقارنة مع البدائل ✔️

⚫️ معرفة طريقة القياس المناسبة ✔️

⚫️معرفة طريقة اختيار النهج الصحيح ✔️

أين ومتى يُمكن تطبيق أفكار الاقتصاديات الدوائية في الصحة؟ 

🔴 يمكن استخدامها عند عمليات اتخاذ القرار Decision-making خصوصا عندما تكون الموارد قليلة أو شحيحة. 

🔴لتبرير قرارات الاستثمار في خدمات أو برامج طبية.

🔴قرارات إنشاء لوائح وأنظمة وأدلة للأدوية. 

🔴 التفاوض على شراء الأدوية. 

لذا الاقتصاديات الوبائية تعتبر دليل مهم لمعرفة البدائل واختبارها جيدا عبر الطرق العلمية، وتعزيز جودة ممارساتها الصحية، لخلق أفضل قيمة لرعاية المريض أولا وأخيرا، والتي دوما ما تتأثر دراساتها بحسب وجهة نظر من يقوم بالدراسة في المقام الأول. 

كل الشكر لك عزيزي القارئ لبلوغك هذا السطر من النشرة البريدية، جميع ما ذكر في النشرة هو إعادة تدوير لموضوع سابق من تقديم الدكتور أحمد الغامدي الأستاذ المشارك بقسم اقتصاديات الدواء  في جامعة الملك سعود خلال أحد محاضرات السنة الأولى في اقتصاديات الدواء.

منتجات نشرة التشريعات في أسبوع الدوائية

استمتع بخصم مميز بنسبة 19.6% على الكتابين معا! بدلاً من دفع 198 ريال، احصل عليهما الآن بـ 159 ريال فقط!

 الكتابين يكملان بعضهما البعض، واكتشف عالمًا جديدًا من المعرفة! العرض لفترة محدودة، لا تفوت الفرصة! ⏰

استغرقت مني هذه النشرة وقتا طويلا في إعدادها، كتابة وتحريرا ومن ثم تلخيصها لك على هذا القالب، إن وجدت فيها فائدة تعود عليك بالنفع يمكنك رد هذا الجميل بمشاركة هذه النشرة للمهتمين بها عبر الرابط.

إن كان هناك أسئلة تتعلق بكل ما ورد أعلاه  أو اقتراحات للتطوير من النشرة، وإضافة أفكار لها يمكنك مراسلتي عبر البريد الإلكتروني [email protected]. 

أيضا يمكنك متابعتي عبر وسائل التواصل المختلفة عبر الرابط، يوم سعيد أتمناه لك 🙏🏼