نشرة التشريعات في أسبوع البريدية - العدد #4 عن (دراسة حالة تسجيل دواء جديد، وأسس التنظيم الجيد، وإنشاء الأفكار البحثية، والتكلفة الإدارية الصحية، والاستهداف العلاجي للأدوية)

مرحبا بالمنظمين حديثا إلى النشرة، والتي أنقل لكم فيها تجربتي في دراسة الماجستير التنفيذي في التشريعات الدوائية بجامعة الملك سعود 2023 م ( ‏Executive drug regulatory master in KSU) وهي لا تعبر إلا عن وجهة نظر ناقلها،  راغبا بذلك توثيق الرحلة مع الآخرين ومشاركتهم طريق التعلم في أحد أعرق جامعات المملكة العربية السعودية.

ناقل هذه التجربة هو أنا عبدالعزيز آل رفده تجدني في منصة linkedin،أو منصة Twitter (X)  صيدلي بمدينة الملك سعود الطبية منذ العام 2018م حتى اليوم، كاتب ابداعي لعديد من المقالات والنشرات البريدية منذ العام 2018م وحتى هذا اليوم.

لن أستطيع إكمال هذه الرحلة دون تشجيعك وتحفيزك لي للمضي قُدما لنشر باقي الأعداد، فبمشاركتك، وتعليقك، ونقدك الإيجابي سوف تساعدني كثيرا للإستمرار حتى النهاية.

ملاحظة مهمة 📝

 التلخيص الذي ستجده في هذه النشرة وما سيليها من النشرات أتت بحسن نية  واجتهاد كبير، لذا قد لا يحالفني الحظ في ايصال الفكرة في بعض المعلومات، أطلب منك الصفح  في ذلك، وأن تعلم يقينا بأنها قد نُقلت عن غير قصد في حال وقوع خطأ ما، وأستميحك عذرا لقاء هذا الشئ، وأعدك في تنبيهك بالمعلومة الصحيحة عندما يتضح لي غير ذلك في العدد القادم. 

استغرقت مني هذه النشرة تلخيصا، وكتابةً، وتحريرا أكثر من 10 ساعات ⏰ أطلب منك أيضا لقاء هذا الجهد مشاركتها للآخرين وتوسيع نطاق نشرها لأكبر عدد ممكن. 

قراءة مُفيدة لرابع عدد من نشرة التشريعات في أسبوع.

المحاضرة الأولى مقدمة في النظام التنظيمي للأدوية (Drug regulatory system overview) ⚖️

دراسة الحالة التي تم التطرق لها في محاضرة الدكتورة هديل والمأخذوة من هيئة الدواء والغذاء الأمريكية FDA

شاركت معنا الدكتورة هديل القفيدي ملف PDF وفيه دراسة حالة تخيلية لدواء غير حقيقي لشركة ناشئة في أمريكا ترغب مالكتها في تبنيه ومعرفة جميع الخطوات اللازمة والتشريعية لتحقيقها من أجل طرحه في الأسواق. 

وقد كانت طريقة تعليمية جميلة في معرفة هذه الخطوات اللازمة التي أعطت فكرة عامة عن التخصص، وضرورة الإلمام الضروري بجميع المراحل بدءا من (اكتشاف العلاج، ثم التجارب غير السريرية، وصولا للتجارب على البشر السريرية، ثم موافقة الجهات الرقابية وطرحه في الأسواق، وأخيرا مراقبة الأعراض الجانبية بعد تداول المرضى العقار الجديد). 

تطرقنا في النشرة  الثانية من التشريعات في أسبوع حول المدة الزمنية التي تأخذها التجارب السريرية Clinical study والتي تعمل فيها الشركة المسوقة أغلب الوقت الزمني والمقدر ما بين (٣-٧) سنوات، ولكن تعتبر المرحلة الثالثة في الدراسات السريرية أصعبها Phase 3 فنسبة الأدوية التي تصل لهذه المرحلة هي (9%) فقط وفيها الدراسات المعمقة والطويلة حول مأمونية وسلامة العلاج، ومعرفة جوانب الدواء الإيجابية والسلبية. 

ما هي المعالم الأساسية في تطور العلاج وصولا إلى مرحلة قبوله؟ 

هناك عدة طرق يمر بها العلاج وهي: 

١) مرحلة التحقق من الدواء الجديد Investigations new drug (IND): 

وهي الوثيقة التي ترسلها الشركة المصنعة إلى هيئة الدواء والغذاء بغرض عرض النتائج غير السريرية التي أجريت على الحيوانات في المختبر، أيضا إخبار هيئة الدواء والغذاء عن الإختبارات والطرق التي سوف تُجرى على البشر لاحقا، خلال هذه المرحلة تستطيع الشركة الطلب من هيئة الدواء والغذاء عقد اجتماع معهم لمعرفة متطلبات التسجيل.

تحتوي وثيقة التحقق من الدواء الجديد على أربعة مواضيع أساسية وهي (الإختبارات على الحيوانات Non-clinical) وفيها اختبارات سمية الأدوية ويتداخل معها علم الأدوية وسلامتها، وامتصاصها، وتوزيعها في الجسم، والعملية الأيضية، وطريقة خروج الدواء من الجسم. 

ثاني موضوع هو المعلومات اللازمة في التحكم (الكيميائي والمصنعي) Chemistry, Manufacturing, and control information (CMC).

الموضوع الثالث هو النظام السريري المتبع ومعلومات التحقق clinical protocol and investigator information وفيها خطوة التأكد من عدم تعرض الفئة المستهدفة للخطر.

ورابعا وأخيرا الموافقة المسبقة informed consent خصوصا للمتطوعين والمرضى في الدراسة وفيها لا بد من ذكر وجود أضرار في مرحلة الدراسات غير السريرية على الحيوانات Adverse event وأن يكون المتطوع واعي وموافق عليها. 

٢) الخطوة الثانية البدء في المرحلة الأولى Phase 1 والثانية أيضا Phase 2 وفيها يجب أن تذكر الجهة المُصنعة للدواء جميع الآثار الجانبية أو المهددة للحياة في مدة محددة لهيئة الدواء والغذاء، وخلال هذين المرحلتين تعقد الكثير من الاجتماعات بين الجهة المُشرعة والشركة المصنعة، لمراجعة المتطلبات والتأكد من التزام جميع الأطراف بها. 

٣) الخطوة الثالثة بدء المرحلة الثالثة Phase 3 وهي مرحلة لا يصل لها إلا 9% من الادوية وفيها معلومات أكثر دقة حول مأمونية وسلامة الدواء خصوصا تلك التي ستكون في نشرة معلومات الدواء وهي ما سيقوم بوصفها الطبيب ولأن الدواء يدخل في مراحل الأدلة Guideline في المجلس الدولي لمواءمة المتطلبات ICH لفحص المأمونية، وفيها أيضا تقوم الشركة المصنعة بإرسال نوعين من الدراسات المتحكم بها Controlled trials واللذان سيعطيان نتائج مستقلة عن بعضهم الآخر، وهذا بغرض منع الأخطاء، وتقليل نسب تداخل النتائج والتي تعطيان الثقة في تعميم التجربة على شريحة أكبر من السكان.

٤) مرحلة تقديم الدواء الجديد New drug submission (NDS) وفيها جميع ما قامت به الشركة من التجارب (السريرية/غير السريرية) وهي مهمة جدا لتقديم طلب الموافقة على تسويق الدواء request marketing approval، خلال هذه المرحلة تعقد الاجتماعات المتوالية مع هيئة الدواء والغذاء لحل المشاكل إن وجدت، وتقليل تأخير أي متطلبات بين الجهتين (الشركة ، والجهة المشرعة) هناك رسوم يجب على الشركة دفعها لطلب تقديم دواء جديد، ويستثنى من ذلك علاجات الأمراض النادرة، أو لتشجيع بعض الشركات الدوائية الناشئة عند طرح أول دواء بشري لها للمراجعة لتكون بدون مقابل.

صورة من موقع waysps.com توضح الرسوم الدوائية للشركات

هناك أكثر من 20 دليل (Guideline) يمكن للشركات أخذها وتطبيق معاييرها وتسليمها لهيئة الدواء والغذاء في تسليم متطلبات تسجيل الدواء الجديد NDA فيها جميع القوانين، والأنظمة، والسياسات، والاجراءات.

بعد هذه الخطوة هناك احتمالية خضوع الدواء لما يسمى (تقييم للمخاطر وإستراتيجيات لتقليل حدتها Risk evaluation and mitigation strategy) وواحدة من طرقها هي المعلومات المرفقة Product labeling التي تأتي مع العلاج كوسيلة من وسائل تقليل المخاطر والتأكد من مأمونيتها. 

 هناك بعض الأدوية التي أن يجب أن تخضع للتقيم  REMS المسبب لخطورة  Serious risk ومنها (حجم العينة التي سوف تستخدم العلاج، وخطورة حالات المرضى الذي سيستخدمون العلاج وينتفعون به، ومدة العلاج، واحتمالية ظهور أعراض جانبية) وتخضع لهذا التقييم بعض الأدوية الموجودة في دليل الهيئة.

ما هو دوري المجلس المؤسسي لمراجعة الأبحاث  institutional review board (IRB)؟

يقوم المجلس بمراجعة الدراسة المقترحة، والإشعار بموافقة المتطوعين في الدراسة وفيها مجموعة من العلماء وغير العلماء الذين يتأكدون من تصميم الدراسة، والأعداد التي تمت مشاركتها والتأكد من وعيهم التام بمدى تأثير العلاجات على المشاركين في البحث، أيضا التأكد بأن القائم على البحث قد أتم جميع الاحتياطات اللازمة في حماية المرضى في حال التعرض لأذى مصاحب من العلاج، ومن مهام لجنة IRB أيضا  مراجعة (جداول الاختبارات وطريقتها، الأدوية المستخدمة وجرعاتها، مدة الدراسة، الأهداف الرئيسية من البحث وبقية تفاصيلها). 

كيف يتم الإبلاغ عن الأحداث الضارة Advere event إلى هيئة الدواء والغذاء؟

لا بد من ابلاغ الهيئة عن أي حدث مشكوك بأمره  ومهدد للحياة Life-threatening إلى هيئة الدواء والغذاء في مدة لا تقل عن 7 أيام منذ معرفة المعلومة.

أما إن كان الحدث غير متوقع أو مشكوك أن يحدث في أصله يجب أن يتم إبلاغ هيئة الدواء والغذاء في مدة لا تقل عن 15 يوما منذ معرفة المعلومة. 

بالإضافة إلى ذلك لا بد من إرسال تقرير دوري وسنوي خلال 60 يوم من أول يوم لتقديم IND أو (ورقة التحقق الدواء الجديد). 

هل يوجد هناك برامج مُسرعة في عملية تطوير العلاجات ومراجعتها؟ 

نعم هناك برامج مسرعة في عملية قبول الأدوية وهي تلك التي تشبه ما حدث في تعجيل قبول لقاح الكورونا COVID-19، ولكن لا بد أن تندرج وفق أربعة  شروط: 

١) المسار السريع Fast track: وهي تلك العلاجات التي تعالج أمراض الحالات الخطيرة، وفيها الأدلة العلمية التي تثبت ذلك مثل (منتج فعّال لعلاج الأمراض المُعدية).

٢) تقديم دواء breakthrough therpay : وهي تلك العلاجات التي تعالج مرض خطير، والتمهيد المقدم من الشركة لعلاج هذا المرض قد يثبت حدوث تحسن كبير للحالة المرضية، مقارنة بباقي الأدوية. 

٣) مسار الموافقة المتسارع Accelerated: وهي العلاجات التي تعالج أمراض خطيرة وبشكل عام وتعطي ميزة ذات أثر مقارنة بباقي الأدوية.

٤) مسار الأدوية ذات الأولوية Priority review: وهي أدوية مكلمة Supplement لعلاج أمراض خطيرة، لو تتم الموافقة عليها سيكون هناك تحسن ملحوظ في (فعالية وسلامة الدواء). 

ما هو دور اللجنة الاستشارية Advisory Committee في عملية الموافقة على الأدوية؟

هيئة الدواء والغذاء تعيّن لجنة استشارية مستقلة والتي تقدم فيها توصياتها وآراؤها بشكل لا يخضع لتحيزات أو ضغوطات وهذه اللجنة في الغالب يكون أعضاؤها من خارج هيئة الدواء والغذاء. 

وبناء على المعلومات الواردة من هيئة الدواء والغذاء وراعي الدواء أيضا The sponsor تستقبل هذه المعلومات وتحللها، ثم توصي هذه اللجنة (بالموافقة أو الرفض)، ولكن يبقى القرار الأخير بإحدى هذين التوصيتين  بيد هيئة الدواء والغذاء في نهاية المطاف. 

المحاضرة الثانية الجودة في الصناعة الدوائية Quality in pharmaceutical industry 📉

في الأسبوع الرابع قام بتدريسنا هذه المرة الدكتور محمد دهاس وهو الذي يشغل منصب المدير التنفيذي لدعم التفتيش في هيئة الدواء والغذاء بالمملكة العربية السعودية وقد كان عُنوان المحاضرة (الممارسة التنظيمية الجيدة Good regulatory practice).  

هذه الممارسات هي عبارة عن مجموعة من المبادئ والممارسات التي (تطور، وتطبق، وتحافظ الى هذه الأدوات التنظيمية) بما فيها المُلزم binding legislation منها (القوانين Law، وما يفسر هذا القوانين وهي اللوائح Regulation) ومنها ما هو غير ملزم ولكنه يبقى مهما وهي (الأدلة Guideline) وذلك من أجل الوصول إلى أهداف سياسة الصحة العامة بأكثر الطرق كفاءة. 

كلمة القانون Law في اللغة قد يأتي بعد كلمات أخرى مثل (Act) أما كلمة اللوائح regulations فقد تأتي مرادفة لكلمة (Ordinance). 

فمثلا بحكم القانون Law قد يمنع منعا باتا صناعة، أو استيراد، أو بيع المنتجات الطبية في دون إذن موافق عليه من قِبَل الجهة المشرعة، لتأتي اللوائح بعد ذلك Regulation لتفسر القانون ولتحدد شروط الحصول على إذن على سبيل المثال توفير أنواع محدد من المعلومات، مثل التجارب السريرية والمبادئ التشغيلية المصنعية. 

أما الأدلة Guideline تعطي تفاصيل إضافية على اللوائح Regulations حول كيفية امتثال أصحاب المصلحة Stakeholders مع (اللوائح والقوانين law and regulations). 

ما هي التسع مبادئ الرئيسية للممارسة التنظيمية الجيدة GRP؟ 

أولا) الشرعية Legality

ثانيا) التماسك أو الاتساق  consistency : بمعنى عدم وجود تضارب في المصالح بين الجهات الرقابية أو التشريعية (مثل تعارض اشتراطات الدفاع المدني للسلامة مع متطلبات هيئة الدواء والغذاء)  ولكن الهدف تناغم هذه الجهات وتوافقها. 

ثالثا) الاستقلالية independence: وهي أن تكون الجهة التي تطبق هذه القوانين مسؤولة من أمام المشّرع. 

رابعا) الحيادية impartiality : بمعنى عدم تحيز الجهة المشّرعة للأفراد أو الشركات. 

خامسا) التناسبية proportionality : ويعني أن تكون الأنظمة واللوائح والأدلة كذلك واقعية المطالب والتطبيق. 

سادسا) المرونة flexibility : مثل القوانين التي حدثت وقت الجائحة COVID 19 ومدى مرونتها وسرعتها وفقا للحدث. 

سابعا) الوضوح Clarity : وهو المتمثلة مثلا في وضوح الأخبار المتعلقة بسحب الأدوية Recall 

ثامنا) الكفاءة أو الفاعلية Efficiency : وهو التحقق المتكرر من مدى تحقيق العلاج الكفاءة المطلوبة فعليا. 

تاسعا) الاتسام بالوضوح Transparency: وهي أن يكون كل قرار مبني على أدلة علمية من أرض الواقع Evidence based medicine. 

ما هي الممكنات لتطبيق أسس التنظيمات الجيدة GRP؟ 

يجب أن يكون هناك دعم حكومي وقيادي مستمر، وأن يكون هناك تواصل فعّال ما بين الجهات المشرعة، مع وجود أنظمة إدارية عالية الجودة، وتمويل مادي كافي ومستدام، مع الاستثمار الدائم في رأس المال البشري، والالتزام بمبادئ القيم والأخلاق، وتبني طريقة صنع القرارات المبنية على العلم والبيانات. 

أشار الدكتور محمد بأن في الآونة الأخيرة التنظيمات الدوائية التي تعتمد على الحوكمة تتفوق على قطاع الطيران من حيث الصرامة في تطبيق أسس التشريعات والتنظيمات الصارمة. 

ما هي ممارسة المراجعات Good review practice؟ 

هي جزء تابع للـ GRP وفيها القيام بمراجعة أي شئ يتعلق بالمنتج، وشكله، وادارته، فكل جهة رقابية لديها أفضل ممارسة (Best practice) من خلال التعلم من الجهات الرقابية الأخرى، من قبيل المؤتمرات، وتبادل الخبرات بين جميع الجهات. 

ما هي فكرة التكافؤ الحيوي Bioequivalence؟ 

هي طريقة تستخدم فيها الأدلة Guideline لتحديد متطلبات (تصميم، وطريقة، وتقييم) الدراسات المكافئة، واحتماليات تطبيقها في دراسات المختبر Vitro بدلا من الجسم الحي Vivo، ويكون مرجعها في المملكة العربية السعودية يخضع تحت قوانين مجلس الصحة لدول مجلس الخليج The GCC guideline for bioequivalnce. 

ما هو الفرق بين التوافر البيولوجي bioavailability و التكافؤ الحيوي Bioequivalence؟

التوافر البيولوجي bioavailability هو من يتم تعريفه بأنه معدل Rate ومدى Extent المادة الدوائية الفعّالة في الجسم للوصول إلى النقطة الأخيرة وهي الدورة الدموية blood circulation. 

أما التكافؤ الحيوي Bioequivalence فهو من يتم تعريفه بعدم وجود فرق كبير ما بين المعدل ومدى (Rate and extent) للمادة الدوائية الفعّالة في الجسم للوصول للنقطة الأخيرة. 

لذا في وجود دواءين لهما نفس المادة الفعالة Same active substance تعتبران متكافئتين Bioequivalance إذا هم (يصنفان كبديل لأحدهم الآخر alternative و وتوافرهم البيولوجي bioavailability بعد أخذ الجرعة Molar dose تقع ضمن الحدود المقبولة والمحددة مسبقا).

معظم الأدوية العامة Generic drug لها أدوية مكافئة Bioequivalnce ويكون القليل منها يعتبر بديل Pharmaceutical alternative. 

هل هناك أدوية مرجعية Reference product؟ 

يجب أن يكون هناك أدوية مرجعية للأدوية الأولى في الإختراع orignial brand name وهي (تلك الأدوية المصنعة دولتها الأم) فمثلا شركة الدوائية تصنع منتج Klavox والذي يعتبر دواء متكافئ حيويا مع الدواء المرجعي الأول Augmentin والمُصّنع في دولة بريطانيا (شركة جلاكسو سميث كلاين للأدوية المحدودة).

في حالة عدم تواجد أو وصول للدولة المصنعة الأصل كدواء مرجعي فإننا نذهب لأخذ هذا الدواء الأصل عن طريق دولة أخرى أو دولة قريبة يكون فيها الدواء ويسمح الوصول له Local market leader. 

ما هي الشروط العامة لإختيار المتطوعين في الدراسة؟

في العموم المشاركين في التجارب السريرية أن يكونوا أصحاء، ويفضّل ألا يكونوا مدخنين، والعمر يكون ما بين 18-55 سنة، وفي حدود الوزن المثال Ideal body weight  15% فبعض الشركات قد تختار لاعبين محترفين Athlete الذي يمارسون لعبة الرقبي لتوفر هذه الشروط فيهم، إذا علم الباحث في الدراسة في وجود عرض جانبي معلوم ومؤثر من الدواء على المتطوعين مما سيعرضهم للخطر، فهنا يجب أن يكون المختارين للدراسة (مرضى وليس متطوعين) وتستكمل الدراسة تحت احتياطات صحية وإشراف مباشر.

كيف يتم تهيئة المتطوعين أو المرضى للدراسة؟ 

عند إجراء الدراسة في مكان للدراسات السريرية، لا بد أن يكون المشاركين تحت نظام غذائي  صحي، ومنتظمين في أداء الرياضة، وأن يكونوا في حالة الصيام  لما يقل عن ٨ ساعات قبل أخذ الجرعة لأن الصوم هو معيار دقيق جدا لكشف أي احتمالية لتأثير العلاج، وهنا يحرص الباحث والشركة على تهيئة الظروف المناسبة للمتطوعين أو المرضى وعدم انسحاب أيّا منهم لأن ذلك سيؤثر على الدراسة وقد تكلف الشركة مئات الملايين لأنها تستهلك مدة زمنية طويلة، واجراءات عملية ومالية ضخمة جدا. 

ما هي أدلة Guidelines المجلس الصحي الخليجي لإختبارات ثباتية واستقرار الأدوية Stability لكل من المادة الدوائية الفعّالة Active pharmaceutical ingredient و المنتج النهائي الصيدلاني Finished pharmaceutical product؟ 

هذه الأدلة المتبعة في المجلس الصحي الخليجي وهدف لتطبيق 3 عوامل أساسية في ثباتية الأدوية وهي (الحرارة، والرطوبة، والضوء).

وفيها أيضا ما يدعى بالاختبارات المُسّرعة Accelerated testing وفيها الدراسات المُصممة والصارمة في أن تكون في وضع أكثر (حرارة، ورطوبة، وضوء) لزيادة التحلل الكيميائي والمادي للمادة الدوائية الفعالة والمنتج الصيدلاني النهائي كجزء من اختبار استقرار الدواء. 

ما هي المنطقة المُناخية التي تقع فيها المملكة العربية السعودية ودول الخليج؟ 

من المهم جدا معرفة المنطقة المناخية واختلاف درجات حرارتها ورطوبتها أيضا ففي العام 2009 م كانت درجة الحرارة الطبيعية في الغرفة تقع تحت 25 درجة مئوية ولكنها تغيرت الآن لتصبح في المنطقتين (الثالثة والرابعة مناخيا) وهي المناطق الحارة (الجافة والرطبة) لذا الدراسات الثباتية تتغير بتغير المنتج سواء في عملية تصنيع أو تغليف المنتجات. 

الصورة مأخذوة من الشرائح التعليمية المقدمة

فبدلا من أن تكون درجة الحرارة 25 درجة مئوية فإن دول مجلس التعاون تقع حاليا في المنطقة التي تكون حرارتها طبيعيا ما بين 30-40 درجة مئوية (تزيد أو تنقص درجتين) لتكون الدرجة الحارة الأعلى 40 درجة مئوية هي الخاضعة للإختبارات المُسرعة Accelerated test مع منطقة رطوبة ما بين 35-65% في المنطقة الثالثة الحارة/الجافة.

أما 65-75٪؜ في المنطقة الرابعة "الاستوائية" ( الحارة/الرطبة) بنفس درجات الحرارة في المنطقة الثالثة 30-40 درجة مئوية.

مدة ثباتية العلاج للأدوية غير المستعجلة يجب أن تتم خلال 12 شهرا، أما تلك المُسرعة فيجب أن تتم هي الأخرى خلال 6 أشهر وكلاهما يجب أن يكونا مدة صلاحيتهما سنتين كاملة بعد عملية الانتاج. 

كيف يتم الحصول على عينات صلاحية هذه المنتجات سواء المستعجلة أو غير المستعجلة؟ 

بالنسبة للأدوية غير المستعجلة يجب أن تؤخذ عينة واحد كل 3 أشهر خلال السنة الأولى، وعينة واحدة كل 6 أشهر خلال السنة الثانية. 

أما الأدوية المستعجلة/المسرعة، فتؤخذ 3 عينات مختلفة بما فيها بداية صناعة المنتج ونهايته ووسطه. 

ما الذي يعنيه مبدأ المصفوفة matrixing في الجودة المصنعية؟ 

هي طريقة لإختيار مجموعة فرعية Subset من المجموع الُكّلي للعينات في نقطة زمنية محددة، مما يعني تخطي التحليل بشكل ممنهج Systemically skipping analysis في نقاط معينة ومحددة سلفا في دراسة ثباتية/استقرار الدواء. 

ما الذي يعنيه مبدأ ما بين الأقواس Bracketing في الجودة المصنعية؟ 

هي طريقة أخذ العينات في الظروف القصوى Extreme مثل (حجم العبوة Package وقوتها Strength) جميعها تختبر في نقاط مختلفة.

فالمنتج الذي يتواجد في في ثلاث قوى مختلفة Strength أو ثلاث أحجام مختلفة Volumes تُكرر الدراسة فيها على 3 دفعات من القوة الأعلى حجم و 3 دفعات أخرى مختلفة من القوة الاقل حجم، وواحدة أخيرة تمثل القوة المتوسطة Middle strength. 

ما هي الأدلة Giudeline التي يتم اتباعها في حالة تغيّر Variation في المنتج؟ 

في هذا الدليل سوف يتم معرفة القوانين والاجراءات المترتبة على أي تغيير يطرأ في المنتج بعد الموافقة عليه والحصول على إذن تسويقه عن طريق هيئة الدواء والغذاء السعودية SFDA وفيها توصيات لأي نوع تغيير قد يؤثر على (سلامة، وفاعلية، وجودة) المنتج. 

1) التغير الخفيف Minor change نوعه يكون IA: مثل التغير الذي لا يحتاج موافقة لتنفيذه بمعنى (Do and tell) مثل تغير (الحصةل على إذن الحملة التسويقية أو تغير اسمها).

2)وهو يختلف عن نوع [IA in ] الذي هو تغيّر يجيب الإبلاغ عنه في الحال خلال 14 يوما من بعد تنفيذ هذا التغيير على المنتج مثل (تغير في تغليف الدواء للمنتج النهائي، أو تاريخ صلاحيته×.

3) تغيّر نوع IB وهو تغير طفيف minor variation يجب ايضاحه وارساله إلى  حامل ترخيص التسويق Marketing authorization holder قبل تنفيذها (ولكن لا يشترط فيها موافقة رسمية لذلك) بمعنى (Tell, Wait and do procedure) ومثال ذلك (تغير المادة الحيوية للدواء Biological أو تغير صلاحية المنتج). 

4) ‎تغير كبير Major variation نوع Type 2 وهو التغيّر الذي يؤثر في جودة، وسلامة وفعالية الدواء والذي يجب أن تكون فيه الموافقة قبل القيام بأي إجرء مثل (التغير في حجم الأدوية batch size، أو أي تغير للمنتج الحيوي الذي يحتاج دراسات مكافئة لإثباته).

نظرة عامة حول ممارسات التصنيع الجّيد Good manufacturing practice

هي جزء من إدارة الجودة والتي بدورها تقوم بالتأكد من أن المنتج بإمكانه الاستمرارية consistently مع تطبيق إجراءات التحكم به Control وفقا للمعايير والتدابير المتخذة لذلك.

ما هي أهمية وجود مباني ومعدات Premises and equipment ذات جودة عالية؟ 

التصميم وعملية تخطيطه بطريقة محكمة سوف يقلل من المخاطر ويسمح بتطبيق التعقيم والتنظيف المستمرة وذلك لتجنب التلوثات المضرة مثل (الغبار والقاذورات) أو أي غرض من شأنه الضرر بالمنتج النهائي.

ذكر الدكتور محمد دهاس معلومة مهمة وهي تفضيل أن تكون و قسم وحدة التحكم quality control (المسؤول عن كشف الأخطاء) وقسم تأكيد الجودة quality assurance (المسؤول عن منع الأخطاء من الأساس) ألا يكونا تحت مدير واحد فقط، بل أن يكونا قسمين مستقلين بذاتها وذلك منعا لتعارض المصالح وخدمة المنشأة بأفضل طريقة ممكنة دون وجود تحيزات. 

لماذا يجب أن يكون هناك وحدة للتفتيش الذاتي للمنشأة Self inspection؟ 

الهدف من ذلك أن يتم المحافظة على أسس التطبيقات الجيدة للمصنع والإمتثال بها وذلك لإقتراح التدابير اللازمة من أجل التصحيح المستمر، وعند وجود تفتيش من خارج المصنع مثل جهة كهيئة الدواء والغذاء ليس من المخول لهم طلب التقارير الداخلية لعمليات التفتيش لأن هذا حق للمصنع فقط. 

المحاضرة الثالثة طرق البحث الصيدلانية Pharmaceutical research method 🔍

عنوان المحاضرة كما يظهر في الشرائح التعليمية

قامت الدكتورة منيرة الوهيبي بتدريسنا في الأسبوع الرابع في محاضرة تعليمية بعنوان  (تحديد مشاكل البحث، والتخطيط للبحث وتنفيذ الأفكار).

نبهت الدكتورة منيرة الوهيبي بأن كل سؤال بحثي لا بد أن يكون فيه فجوة Gap ويمكن لهذه الفجوات أن تكون مشاريع بحثية متعددة، فكل بحث تقرأه ويشدّك قد تجد فيه فجوة تحفزك لإنشاء سؤالك الفرضي الذي ستبني عليه بحثك القادم، فحتى لو ننجح في إجابات بعض الأسئلة سنظل دوما محاطين بأسئلة أخرى لا تتوقف. 

فمثلا الدراسات السريرية أثبتت أن منع تخليق هرمون Estradiol (Aromatase inhibitor) تقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي لدى النساء الذي أصيبوا به في مراحل مبكرة، ومن هنا أتت الأسئلة الأخرى حول هذه الدراسة: 

١) كم من الوقت يجب أن يستمر العلاج؟

٢) ما هي أفضل طريقة لمنع هشاشة العظام Osteoporosis الذي هو عرض من أعراض استخدام هذا الدواء؟

٣) هل الدواء آمن وفعّال لمنع سرطان الثدي عند أخذ الدواء من قبل النساء الأصحاء؟ 

ومن هذه الأسئلة تطرح أسئلة أخرى بحثية تسد الفجوات وتكمل حتى النهاية نتائجها. 

ما هي أهمية كلا من التحقق من النتائج Validity سواء خارجيا أو داخليا (External or internal)؟ 

عند إجراء الأبحاث لا بد من معرفة إمكانية تعميم هذه التجارب أو لا External validity مثلا لو أجري بحث في مستشفى الحرس الوطني وكان المشاركين في البحث (المنتسبين للقطاع العسكري، وذويهم) لا يمكن تطبيق نتائج هذا البحث على بقية المستشفيات في مدينة الرياض مثل (قوى الأمن، والمستشفى الجامعي، ومستشفى الإيمان) لأنها تعتمد تماما على الشريحة التي أجرت الدراسة. 

أو مثلا إجراء بحث في مدينة جدة بجميع مستشفياتها قد لا يمكن تعميم نتائجها لبقية مدن المملكة مثل (حائل، نجران، الدمام) وهكذا. 

في البحث العلمي عن إجراء قياس معيّن Internal validity لا بد أن يذكر هذا القياس بشكل واضح في البحث مثل (طريقة قياس الإكتئاب مثلا، أو جودة الحياة QOL، أو قياس السكر التراكمي A1C) وهكذا. 

كيف تأتي الأسئلة البحثية من شخص في المجال البحثي أو آخر مستجد فيه؟ 

الأسئلة البحثية لشخص سابق Established investigator في المجال البحثي قد تأتي لديه الأسئلة البحثية الجديد من أبحاث سابقة قام بها، أو أبحاث شاهدها من زملاء المهنة خلقت لديه أسئلة جديدة لديه.

أما الباحث الجديد New investigator قد يأتي بفكرة مبدعة ومن وجهة نظرة جديدة ومختلفة لمشاكل قديمة إلا أن نقص الخبرة يمثل عائقا كبيرا في ذلك. 

في البحث لا بد أن يكون جميع المشاركين في البحث لديهم نفس الشغف والفضول Research interest من أجل السؤال البحثي، فإن وجد شخص واحد لا يهمه البحث قد لا ينهينه ويكون عائقا في الفريق البحثي مثلا قد لا يهم شخص السؤال البحثي التالي (هل تعتبر جلسات الاستشارة الدوائية من أحد أفضل الطرق لدى النساء في تحسين الامتثال الدوائي الذين يعانين من أمراض مزمنة متعددة؟) بينما شخص آخر مستعد لأن يكون جزءا من الفريق البحثي الذي يرغب في الوصول لنتائج جيده تدعم نظريته البحثية. 

كيف تأتي الأسئلة البحثية في العموم؟ 

هناك أربعة طرق عامة في معرفة الأسئلة البحثية وهي: 

أولا) إتقان القراءة في الأبحاث Mastering the Literature: 

وهي القراءة في الأبحاث المنشورة المتعلقة بمجال البحث الذي يرغب فيه الشخص الإكمال فيه، وتكون القراءة في هذه الأبحاث نقدية، وهي قراءة منهجية موسعة يكون الهدف منها التطوير وإنشاء الخبرة في المجال البحثي المختار. 

ثانيا) أن تكون متيقظا للأفكار والتقنيات الجديدة Being Alert to New Ideas and Techniques :

وهي التي تأتي من حضور المؤتمرات والندوات العلمية، والمشاركة في المحاضرات العلمية، ومشاهدة الابحاث المقدمة محليا أو عالميا، أيضا المحادثات الجانبية مع الباحثين والعلماء الآخرين في المجال الذي يرغب فيه الباحث المواصلة فيه يسمح بنشوء الافكار البحثية وتبنيها. 

ثالثا) الحفاظ على التخيل وتسجيل الملاحظات Keeping the Imagination Roaming: 

وهي التي تأتي عادة من الممارسة المهنية مثل (الاستشارات الدوائية في المستشفى فوائدها ومحدوديتها وكيفية تطويرها) أو (نظام وصفتي وطرق تطويره أو محدوديته) وعادة مثل هذه الأفكار قد لا يكون هناك متسع من الوقت لتطبيقها، لذا يفضل تسجيلها على الورق أو الكمبيوتر ومن ثم الرجوع إليها مستقبلا. 

رابعا) اختيار العمل مع مستشار Choosing and Working with a Mentor: 

العمل مع خبير في المجال سيقلل من حصول الأخطاء ونقص الخبرة، ولكن لا بد أن يكون هذا المستشار لديه الوقت الكافي للعمل مع الباحث المستجد، وأن تكون لديه العلاقات الكافية التي ستهل على الباحث المستجد عمله، مثل معرفة طريقة الوصول للبيانات البحثية، ووجود الملاءة المالية إن لزم الأمر في البحث، مع الإشراف الدائم، ووضع الثقة في الباحث المشارك الجديد  للعمل بإستقلالية، والمهم أن يكون ناصحا أمينا، فمن الخطأ مثل أن يأخذ المستشار الفضل وينسبه له فقط، أو الإنشغال عن الباحث وعدم العمل معه بجدية. 

ما هي الخصائص التي يجب أن يتم توفرها في السؤال البحثي؟ 

أولا) أن تكون ممكنة Feasible :

البحث يجب أن يعرف فيه إمكانية القيام بالبحث ومعرفة محدوديته في بعض أجزائه منذ البداية، وذلك قبل إضاعة الجهد والوقت على أسس غير قابلة للتطبيق، لذا من المهم القيام بدراسة مبدئية Pilot survey يتم فيها معرفة الإيجابيات والسلبيات بحيث ألا تدخل هذه الدراسة المبدئية في النتيجة النهائية للبحث. 

فإن لم تكن الأعداد كافية يمكن الاستعانة بعدة طرق مثل (توسيع نطاق معايير قبول العينة Inclusion criteria، واطالة المدة الزمنية للبحث، والاستعانة بزملاء في مراكز أخرى للانضمام في العملية البحثية Multicenter، أو استخدام تصميم دراسة مختلف تسمح بإضافة أعداد أكبر). 

من المهم أيضا معرفة التكلفة (في المادة، والوقت) المتوقعة لإجراء البحث مع الأخذ في الاعتبار بأن المبلغ أو الوقت اللذين سيتم انفاقهما قد يتجاوزان ذلك في نهاية البحث. 

إن كانت التكلفة لا يمكن تحملها فيجب إعادة النظر في التصميم البحثي أو معرفة مصادر دخل أخرى لتمويل البحث. 

وحفظا لكل هذه الأمور لا بد من تضييق النطاق البحثي قدر الممكن والتركيز على أهم الأهداف فيها. 

ثانيا) أن يكون في مجال تهتم به interesting: 

يجب أن يكون السؤال البحثي يهم القائم عليه ويثير فضوله، وذلك إما لأن ذلك سيدعمه ماليا (بدل تميز أو حوافز مالية) أو أن تكون خطوة مهنية مهمة (التقديم على برنامج الإقامة أو الدراسات العُليا) أو للوصول إلى حقيقة أمر مُثيرة للإهتمام. 

ثالثا) أن يكون مُبتكرا Noval :

الأبحاث المبتكرة التي ستؤدي للوصول إلى نتائج مُذهلة (تُدعم ماليا) أما التي تستهلك وقت وجهد دون الوصول لحقائق جديدة قد لا (توفر لها التمويل المالي) مثل الوصول (لطرق، أو مناهج، أو خدمات) جديدة عن طريق البحث العلمي. 

وقد تأتي الفكرة الابداعية بالحديث مع الخُبراء المطلعين على الأبحاث غير المنشورة مثلا. 

رابعا) أن يكون أخلاقيا Ethical: 

إن كانت الدراسة قد تسبب ضررا على المشاركين فهذا يعتبر نهج غير مقبول ومنتهك للخصوصية، ويجب على الباحث بناء على ذلك إيجاد سؤال بحثي آخر (مثل الضرر الذي يمس المرأة الحامل، أو التسبب بألم للمريض، أو استخدام الهرمونات التي قد تفاقم حالة المرضى سوءًا). 

خامسا) أن يكون ذو علاقة مباشرة مع الممارسة Relevant: 

وهي على سبيل المثال الأسئلة البحثية التي تقود لتعديل (أنظمة وقوانين) من شأنها زيادة الكفاءة المالية والبشرية بشكل أكثر أثرا للأفضل. 

ما هي أهمية الأسئلة الأولية Primary والثانوية secondary في العملية البحثية؟ 

عند إجراء دراسة هناك دوما سؤال رئيسي Primary مثل (ما هي علاقة التدخين مع سرطان الرئة) ولكن ومع نفس العينة التي تمت دراستهت قد تأتي أسئلة ثانوية أخرى يستخرج منها أبحاث أخرى Secondary مثل (علاقة الاحتراق الوظيفي مع التدخين) أو (علاقة القلق المزمن مع عادة التدخين) لتأتي أسئلة متعددة وأجوبة متعددة أيضا لنفس الشريحة التي تم القياس البحثي عليها. 

كيف يتم قياس المتغيرات البحثية Varibles؟ 

قياس المتغيرات مع النتائج Outcome هو أمرض في غاية الأهمية، ففي الدراسات التحليلية Analytical study يدرس الباحث العلاقة ما بين (المتغير والنتيجة) وبها يعرف العلاقة أيضا ما بين (السبب والأثر Cause and effect) مثل مؤشر التغير predictor Variable وفيه مثلا معرفة علاقة (التدخين والسرطان مثلا في عدد السجائر التي تم استهلاكها في اليوم الواحد) أو مثل (علاقة نقصان السمنة مع الرياضة تحديد في معرفة المدة الزمنية لذلك).

بينما الدراسات التي تعتمد نهج الملاحظة في العديد من مؤشرات التغيير مثل (العمر، والنوع، والجنس) والعدد من النتائج مثل (الجلطات، والسكتات الدماغية، وجودة الحياة). 

أيضا هناك الطريقة الاخرى وهي التغيرات المُربكة confounding variables والتي قد تؤدي إلى عدم معرفة كلا من (السبب والنتيجة بطريقة واضحة) فمثلا عند دراسة دواء جديد يخفض ضغط الدم سوف يكون المتغير المتوقع Preidicted varibles في طريقة اعطاء الدواء والناتج من فاعلية العلاج Outcome هو قياس ذلك عن طريق الأجهزة الطبية، مع ذلك يعتبر عُمر المريض تغير مُربك Confounding variables قد يؤثر على نتيجة استخدام الدواء وانخفاض الضغط. 

بعدها قامت الدكتورة منيرة الوهيبي تسليم الأوراق التي قمنا بها في الأسبوع المنصرم، والذي كنا قد كتبنا فيه (فكرتين بحثية، بعد تضييق نطاق البحث واختيار الكلمات المفتاحية، واختيار أيضا نوع وتصميم الدراسة) وذلك لتطبيق ما تعلمناه في محاضرة اليوم، واستكمال المشروع بعد اختيار بحث واحد فقط وذلك من أجل كتابة التقديم البحثي Research Proposal على المجموعات المختارة من (١-٤ أشخاص) بعد شهر من تاريخ المحاضرة وتقديمها لجميع الطلاب. 

وخلال المحاضرة قامت الدكتورة أيضا بإستعراض أفكار بعض الزملاء ومناقشتها بين الطلاب لمعرفة كيفية تطويرها وإمكانية تطبيقها وفقا لمفهوم FINER (feasible, interesting, Noval, ethical, relevant)). 

المحاضرة الرابعة سياسة اقتصاديات الدواء والصحة Pharmacoeconomics & health policy 🚨

استكمل الدكتور يزيد الرثيع محاضرته حول مبادئ التأمين وخطط الدول تجاهها، متحدثا في البداية عن كفاءة النماذج في تمويل الدول بمجالات الرعاية الصحية. 

تتخذ العديد من الدول نموذج ضريبي مرتفع (مثل النموذج البريطاني NHS) أو يكون النموذج الصحي مثل المتبع في (الولايات المتحدة) الذي لا يكون فيه الجودة مرتفعة فمشاركة الحكومة تكون أقل وقد لا يُغطى العديد من الناس في التأمين ليكون كلا النموذجين غير قابلين للاستدامة.

ما الذي تعنيه المساواة Equity الأفقية أو العمودية ؟

هي طريقة يتشارك فيها الجميع نفس الخدمة لو كانت مثل التأمين ليصبح (Risk pooling) وفيها قد تأتي بعض الحالات التي تتطلب تدخل طبي عاجل مثل الانفلونزا الحادة Acute influenza أو علاج السرطان، أو لعلاج أمراض الكلى في مراحلها الأخيرة لتكون هذه الحالات العمودية Vertical (حادة أو تحتاج التدخل اللحظي) وبسبب مشاركة التأمين من قبل الجميع، استفاد البقية الذين في الجانب الأفقي أيضا Horizontal بسبب مبدأ المشاركة. 

هل يمكن أخذ ضريبة أعلى لسُكان المدن الكبرى أو المناطق؟ 

نعم قد يحدث ذلك، وهذا نموذج متبع في دولة مثل كندا والتي تستقطع فيها الضرائب بحسب المقاطعة أو الولاية، فيمكن إضافة قيمة أعلى لمدينة مكتظة بالسكان مثل (مدينة الرياض) والتي فيها نسبة استهلاك للرعاية الطبية أعلى وتكون في الوقت ذاته متوازية مع عدد السكان طرديا، أيضا قد يكون من الممكن وضعها على المناطق كأن تكون المنطقة الوسطى مثلا تدفع ضريبة (أعلى أو أقل) مقارنة ببقية المناطق الأخرى (الغربية أو الجنوبية وهكذا). 

هل هناك سلبيات عند تقليل الضريبة أو تبني مشاركة التأمين cost sharing على الموظفين أو أصحاب الشركات؟ 

عند تقليل الضريبة التي تعود ريعها إلى الخدمات العامة قد يؤثر خفضها على جودة الرعاية الصحية، وبالتالي تؤثر على المستخدم النهائي لهذه الخدمة.

وعند مشاركة التأمين بسعر في التناول وثابت هذا أيضا سيؤدي إلى قلة استخدام الادوية الضرورية وزيادة معدل استهلاك من يحتاج الطوارئ في المشفى فعلا ومن لا يحتاجه أيضا.

لذا كلاهما يعتبران طريقتين تؤديان إلى قلة الكفاءة المقدمة العلاجية في نهاية المطاف. 

ماذا عن الدعم الموحد أو الكلي للخدمات الصحية؟ 

الدعم لمنشأة صحية واحدة قد يؤثر على مستوى العدالة والمساواة بين المراجعين، مما يقلل الحافز على العمل وبالتالي قلة فرص ظهور نتائج ايجابية على أرض الواقع، ليأتي البديل في شكل  الدعم الحكومي للتجمعات الصحية (الأول، والثاني، والثالث) بناءًا على أدائها وتحسن نتائج كل تجمع عن الآخر، سوف يدفع الدعم الحكومي (لمن يتحصل نتائج أكثر لتكون هذه محفزة على العمل وفقا لمعايير أفضل). 

الدعم المتعدد في الانفاق Multiple funds سيساعد على التنافسية وسيحسن من جودة وفاعلية القطاع الصحي، وجلب الأصحاء وصغار السن أيضا.

هل يجب على كبار السن الدفع مقابل حصولهم على تأمين اجتماعي؟ 

نعم، من المفترض مساهمة كبار السن في الضريبة، وقد يكون ذلك باستقطاع مبلغ شهري منهم. 

ما هو الحل المتمثل في دفع الاصحاء أو الصغار في السن لدفع قيمة التأمين الطبية لتغطية تكلفة الرعاية الصحية؟ 

قد تكون واحد من الحلول هي رفع الضريبة على فئة (صغار السن والاصحاء) الرافضين لعملية المشاركة في التأمين لتكون الضريبة عليهم بدلا من 20% ترتفع لتصبح 30% وبهذه الطريقة سوف يعودون لفكرة التأمين المشترك الذي يخدم جميع الفئات والأعمار ككل. 

ما هو مستوى تغطية الرعاية الصحية الذي يجب توفيره والذي تتحمل تكلفته الحكومة أو ما يسمى بالقطاع العام؟ 

يجب أن تكون هناك معايير لمن يجب أن تدفع له الحكومة ومن لا يجب أن تدفع له أيضا مثل:

أولا) الحد من اتساع التغطية السكانية: 

- استبعاد الأغنياء من الرعاية الصحية الممولة من القطاع العام.

- استبعاد من يعمل ويملك القدرة المالية على شراء تأمين طبي له.

- استبعاد من يعمل في القطاع الخاص ومؤمن له من قبل شركته (لأن الحكومة تقوم بدعم الشركة إما بخفض الضريبة، أو تسهيلات حكومية لقاء هذه التأمين).

ثانيا) الحد من النطاق المستحق المالي الممول من القطاع العام: 

- تقليل كمية وجودة الخدمة المقدمة في القطاع الصحي (مثل عدم تغطية القطاع العام مشاكل النظر، أو النظارات، أو التجميل مثل الأسنان). 

- وقت الانتظار (زيادة وقت الانتظار لهؤلاء المرضى أو المراجعين بهدف جعلهم يشترون ما يسرع لهم هذه الخدمات وهو التأمين الطبي).

ثالثا) الحد من الدفع المستمر من القطاع العام:

- استخدام دفع الرسوم (إما بمبلغ ثابت Copayment، أو نسبة ثابتة Coinsurance، أو طريقة الخصم Deductible بمبلغ معين يصل له طالب الخدمة). 

ما هي متطلبات الاستدامة المالية Fiscal sustainability ؟ 

هناك طريقتين لذلك وهي: 

أولا) التقنين الصريح Explicit rationing: 

- مثل استخدام مبالغ ثابتة لكل زيارة Copayment.

- تأخير المراجعين عن عمد وزيادة وقت انتظارهم، أو تأجيل مواعيدهم.

ثانيا) التقنين الضمني غير العلني Implicit rationing: 

- مثل دفع مبلغ 2000 ريال عند الكشف بدون قانون واضح لذلك، التي قد تنطلي على البعض ويقوم بدفعها، في مؤسسة أو جهة صحية لا تتسم بالوضوح في قوانينها. 

وكلا الطريقين قد تؤديان إلى نتائج وعواقب غير محمودة

ما هي نماذج الدفع payment model في المستشفيات العامة؟ 

هناك عدة نماذج للدفع في للمستشفيات العامة ومنها: 

أولا) رسوم مقابل الخدمة fee for services : 

وهو ما يسمى أيضا (الفواتير المفصلة fee for services) والتي تعني أن يدفع الشخص مقابل كل خدمة يقوم بها سواء فحص الدم CBC، أو فحص الرنين المغناطيسي MRI، أو فحص اختبار وظائف الكبد LFT، هذا النموذج يساعد في خلق الحافز للموظفين على تقديم العديد من الخدمات لجني أكبر كمية من الفواتير. 

هذه الطريقة المتعبة قد لا تعني بالضرورة الأخذ بالحسبان جودة الخدمة المقدمة، بل قد يعاقب أي ممارس طبي في حال عدم قيامه بفحوصات (دون الحاجة) بشكل متكرر!. 

ثانيا) الراتب أو دفع الأجور Salary or wage payment: 

وهي الطريقة المتبعة في إعطاء راتب ثابت لمدة معينة من الوقت، هذا النموذج يتفوق على سابقه (الرسوم مقابل الخدمة) في أنه لا يوجد هناك أي حوافز اضافية عند القيام بأي خدمة (الراتب نهاية الشهر يصل كما هو دون زيادة أو نقصان). 

هذا النموذج يزيد من احتمالية تحويل الحالات (غير المعقدة) ولكنها (تستهلك الوقت) إلى أطباء آخرين مختصين، مما يزيد التكلفة العامة resulting higher cost. 

أيضا هذا النموذج لا يحفز على الإنتاجية أو الجودة مطلقا. 

ثالثا) الأجرة على الفرد Capitation: 

هذا النموذج هو الأقرب للتطبيق في المملكة العربية السعودية وهو الشكل الأكثر شيوعا في الدفع العالمي Global payment.

وهي دفعة واحدة من المبالغ لمجموعة محددة مسبقا من الخدمات السريرية.

المنشأت الصحية تكون محفزة لتقديم الخدمة لكل السكان (بأقل تكلفة ممكنة Less cost) وذلك لتحقيق الربحية. 

وهنا تتنافس المنشئات الصحية (أو التجمعات الصحية) فيما بينها لتحقيق معايير الجودة وذلك من أجل تحصيل المكافأة في نهاية المطاف. 

رابعا) الدفع مقابل الأداء Payment for Performance :

يؤدي هذا النموذج إلى تحقيق تحسينات متعددة في خدمة المرضى ويستطيع تحقيق المساواة فيما بينهم (مثال ذلك أن يحفز الطبيب العام على متابعة 100 مريض المشخصين بمرض السكري النوع الثاني وتكليفه بمهمة تخفيض السكر التراكمي لديهم A1C).

عند تحقيق الطبيب هذا الهدف سوف يكون هناك مقابل لذلك مادي أو معنوي. 

يعتمد هذا النموذج على الجودة والنتائج في المقام الأول ويمكن القياس الأداء عليه، ولكن في نفس الوقت يمكن التلاعب بنتائجه في اختيار (مرضى أصحاء أو أعمار صغيرة لضمان النجاح وتحقيق المنفعة المالية المضمونة من هذه الفئة للطبيب المسؤول). 

نموذج الدفع مقابل الأداء قد يحفز أيضا العاملين في القطاع الصحي على إجراءات إضافية مثل (الاستشارة الدوائية الفّعالة) والتي لا يهتم بها في العادة وذلك من أجل تحقيق الأهداف المبنية على الأداء وبالتالي تحصيل المكافأة "الإحسان في العمل مقابل الانتفاع من ذلك".

خامسا) المدفوعات المجّمعة Bundled Payments (المتعلقة بالتشخيص) :

وتسمى أيضا الدفع مقابل سلسلة من الرعاية Payment for an episode of care. 

مثلا جراحة استبدال مفصل الورك مثل مدفوعات (الجراحين، واعادة التأهيل، والأخصائيين، والمستشفى، والعيادات، وفحوصات المختبر) كلها تُعطى في دفعة واحدة من المال ولنقل 15.000 ريال دون زيادة أو نقصان. 

واحدة من ميزات هذه الطريقة هي استقرار الأسعار على مدى فترة زمنية معقولة، وهذا يعطي مجال تحسين ملحوظ ذو كفاءة جيدة في أنظمة رعاية الصحة المختلفة. 

مع ذلك تبقى سلبية هذا النظام مع بعض المنشآت الصحية هو تجنبهم (المتعمد) بعض الإجراءات اللازمة للمراجعين وذلك لتجنب أي خسارة مالية. 

في الجزء الثاني من المحاضرة تحدث الدكتور يزيد الرثيع عن إدارة تكاليف الرعاية الصحية Healthcare Costs Management 

ما هي التكلفة Cost؟ 

هي ببساطة المبالغ المنفقة expenditure من أجل الحصول على مقابل ما (منتج أو خدمة)، أو بعبارة أخرى هي مصدر ذو قيمة (سيولة نقدية أو أصل) يجب التنازل عنه must be surrounded من أجل تحقيق هدف معين. 

ما هي تكلفة الفرصة البديلة Opportunity cost؟ 

تسمى أيضا (التكلفة الاقتصادية Economic cost) وهي الخدمة التي تخّلت عنها شركة التأمين أو مقدم الرعاية الصحية حينما اختارات صرف مالها على (خدمة معين) أو (تقديم خدمة لمريض معين بذاته)، وهي تشبه الفرص التي يجنيها الأطباء من فتح عيادات (الليزر، أو الجلدية، أو حتى الأسنان) وعائدها المادي الكبير مقابل عيادات أخرى ليس فيها مقابل كبير ممل (عيادات أمراض السكري والضغط). 

ما هي التكلفة التاريخية أو (المحاسبية) Historical cost ؟ 

هي التكاليف التي تم تكبدها incurred في مقابل الحصول على موارد resources، مثل (بناء مستشفى خاص، أو شراء جهاز MRI) ثم مع الاستخدام المتكرر تجنى الأرباح للقطاع المُشغّل لاحقا. 

ما هي التكلفة الاضافية Incremental cost مقابل التكلفة الهامشية marginal cost؟

تعرفان كلاهما أنها الزيادة في التكلفة Cost متوافق مع التغير في النشاط Activity.

فالتكلفة الاضافية هي التكلفة الاجمالية المضافة نتيجة للتغيرات في الأنظمة (مثل فتح مبني في المستشفى يحتاج لعدد ٣٠ من الموظفين الصيادلة المختصين). 

أما التكلفة الهامشية فهي التكلفة الاضافية لإنتاج أو خدمة واحدة ومخصصة (مثل رعاية مريض بعمر ٧٠ سنة). 

ما هي تكلفة الوحدة Unit cost أو متوسط التكلفة Average cost؟ 

هي مجموع جميع التكاليف المرتبطة مع منتج معين (مثل جميع مبيعات فحوصات CBC أو MRI) خلال السنة الواحدة، وتسمى الخدمة الواحد منها one MRI unit of service. 

ما هي التكاليف المباشرة Direct وغير المباشرة Indirect cost؟ 

المباشرة هي التي يمكن قياسها بشكل واضح مثل (أعداد الموظفين الممرضين وتكلفتهم، والادوية المستخدمة لكل مريض وتكلفتها) ومجموع هذه التكاليف تسمى (تكاليف أولية called prime cost). 

أما غير المباشرة فهي تلك التي يصعب قياسها ولكنها مؤثرة مثل (خدمات تقديم الطعام أو النظافة في المشفى) وهذه التكاليف تُعرف (بالتكاليف العامة overheads) وهي تحتوي كل شئ لأنها فضفاضة وشاملة Umbrella term

وتكاليف كلا من (الأولية أو العامة) يعرفون بمجموع التكلفة Total cost. 

هل هناك تكاليف إضافية في مجال الرعاية الصحية؟ 

نعم يوجد العديد من التكاليف مثل (الموارد البشرية، الأدوات الطبية، والأثاث، والأجهزة الالكترونية، والمباني، والأراضي المملوكة أو المستأجرة، والأمن، والنظافة، والدعم الفني، والإصلاحات المتضررة … الخ).

هل يوجد هناك أدوات لقياس التكلفة Measurement methods ؟ 

نعم يوجد هناك طريقة (التكلفة الجزئية من الأسفل إلى الأعلى micro costing bottom up) وهي على النحو التالي: 

أولا) دراسة حركة الزمن time motion study: 

وهي طريقة دقيقة ومباشرة في جميع التفاصيل لقياس كل شئ مثل (قياس أعداد الأربطة التي أعطيت لكل مريض واحد، أو الأعداد المستعملة لكل مريض لكل حقن وريدي).

تعتبر طريقة دقيقة في عملية القياس، ولكنها مكلفة جدا لأنها تحتاج لشخص خبير، يعطى له مال مقابل جهده في عملية المراقبة الدقيقة. 

ثانيا) استطلاعات رأي المدراء Manager Surveys: 

وهي طريقة يستخدمها المدراء في جمع المعلومات المتطلبة بشأن (القوى البشرية العاملة) مقابل الخدمة المقدمة، تعتبر نسبيا رخيصة التكلفة ولكنها قد تكون غير دقيقة خصوصا في وجود مدراء متعددين يقومون بعملية القياس وضبطه. 

ثالثا) تعبئة الاستبيانات والمقابلات: 

هي طريقة معقدة طويلة تستهلك وقت معبئ الاستبيان من أجل جمع البيانات، تعتبر طريقة دقيقة إن تم عملها بطريقة سليمة لقلة الانحيازات فيها ولكنها (مكلفة في الوقت والمال). 

رابعا) مراجعة سجل الحالات الطبية Medical Case Record Review: 

هذه الطريقة تحتاج موافقة المريض لجمع بياناته وقد تأخذ وقت وجهد كبيرين لتعبئتها، وقد تحتمل عدم الدقة بسبب فقدان بعض المعلومات الالكترونية نتيجة عدم وجود دليل واضح. 

خامسا) تصنيف الحساب Account Classification: 

وهي من أبسط الطرق في الحساب في تقدير التكاليف الثابتة (مثل المباني) أو المتغيرة (مثل تكاليف الأدوية)، ولأنها طريقة بسيطة قد لا تحتمل أن تكون دقيقة not very accurate. 

المحاضرة الخامسة اكتشاف الأدوية والتطوير ما قبل السريري Drug discovery & preclinical development 🪩

عُنوان المحاضرة كما هو في الشرائح التعليمية

في الأسبوع الرابع قام بتدريسنا الدكتور محمد العنزي وهو الأستاذ المشارك في تصميم واكتشاف الأدوية بجامعة الملك سعود تحت عُنوان (تحديد الهدف وصلاحيته).

نبّه الدكتور إلى أهمية استهداف العلاجات Targeted therapy لأنها ستساعد كثيرا في نجاح الكثير من الأدوية، خصوصا بأن كثير من الأدوية المكتشفة تتعثر في المرحلة الثانية من الدراسات السريرية Phase 2 ليكون ما نسبته 51% من هذا الفشل ما بين العامين 2008-2010 م هو سببه عدم فاعلية العلاج insufficient efficacy.

ومن هنا فإن (الاستهداف العلاجي) سيزيد من احتمالية فاعلية العلاج Efficacy سواء في التجارب المخبرية أو الحيوانيه ومنها ستكون المفتاح لإكتشاف أدوية أكثر.

ولكن تبقى الشركات الدوائية قائمة في أساسها على مبدأ الربحية فالأدوية التي فيها مقاومة عالية ولا تؤخذ إلا فترة زمنية بسيطة مثل (المضادات الحيوية) غير مجدية اقتصاديا للشركات، لذا هي لا تضخ فيها الأموال من أجل مراحل الاكتشاف وصولا لتسويق الدواء لأن العائد أقل من المبالغ المدفوعة عليه، فالمريض الذي يستمر على العلاج فترة زمنية طويلة ولنقل منذ سن الطفولة سوف يكون أكثر طمعا للشركات في تصنيع أدويته وضخ الأموال فيها لربحيتها العالية. 

أيضا الشركات الدوائية لا تهتم في دول العالم الثالث وأمراضها، خصوصا إن كانت دول فقيرة أو معدمة، وذلك لأن الدراسات الطبية أغلبها هي التي تعكس كل ما يحتاجه العالم الأول الغنية بالطبع مثل الأمراض (النفسية، والسرطانية، والتنفسية، والأيضية). 

إذن ما هو الهدف العام في استهداف الدواء المختار Drug target؟ 

هو جزيء كبير Macromolecule أو نظام بيولوجي biological system يتفاعل معه الدواء ويحدث الأثر العلاجي مثل الأجسام المضادة Antibody أو Recombinant protein. 

كيف يتم تحديد هذه الأهداف في العلاج؟ 

يمكن ذلك من خلا تطبيق العديد من الاستراتيجيات مثل: 

١) الدراسات الجينية Genomics 

٢) دراسات الحمض النووي mRNA

٣) دراسات البروتينات proteomics

في أدوية علاج السرطانات ليس هناك هدف محدد سوى أن يتم انتشار العلاج في جميع الجسم، ولذا تكون الأعراض الجانبية أعلى وفقا لهذا السبب، بينما عندما تتبنى فكرة الاستهداف العلاجية (Target therapy) تكون الأعراض الجانبية قليلة جدا، وبالتالي الفاعلية أكبر، فمريض السرطان مثلا عن طريق الاستهداف والطرق المطورة علاجيا يتم استهداف Protein Kinase المسبب للسرطان ومن ثم قياس الفاعلية عن طريق معرفة Biomarkers لإثبات جدوى العلاج. 

معظم التفاعلات العلاجية في الجسم بين الدواء والمكان المستهدف هي علاقة قابلة للإنعكاس بشكل دائم generally reversible.

ما الذي نعنيه بمصطلاحات Affinity, Agonist, antagonist, potency؟ 

أولا) معنى Affinity :

هو قدرة العلاج ligand للارتباط في المستقبل Kd

ثانيا) Agonist: 

هو مركب له تقارب Affinity بين مستقبلاته وبالتالي يكون له قدرة على إنتاج استجابة بيولوجية ايجابية Positive biologic response ناتج من تفاعل الدواء مع هذه المستقبلات. 

تُسمى القدرة على إنتاج استجابة Response بمصطلحي فاعلية Efficacy أو نشاط جوهري intrinsic activity.

ثالثا) Antagonists: 

هي قلة وجود تقارب Affinity الذي ينتج في نهاية المطاف قلة أيضا في النشاط الجوهري lack of intrinsic activity.

ما الذي يعنيه القوة Potency في حالة وجود الاستجابة Agonist ؟ 

هي جرعة الدواء التي تنتج 50% من الحد الأقصى للعلاج Maximum response (EC50) وينكن تحديده من منحى الجرعة والاستجابة، فالقوة حتى مهما زادت جرعتها مع الوقت تصبح متشبعة Saturated. 

علاقة القوة مع جرعة الدواء واستجابته الصورة مقتبسة من موقع msdmanuals.com

القوة مقابل الفاعلية  potency VS efficacy

القوة والفاعلية ليسا مترادفتين (بل مختلفتين) فالقوة العلاجية potency تعتمد على تركيز الدواء Concentration لتحقيق التأثير البيولوجي Biological effect.

أما الفاعلية Efficacy فهي أقصى تأثير علاجي Maximum therapeutic effect بغض النظر عن الجرعة Dose أو (تركيز الدواء Concentration).

وجميع المصطلحين مهميّن في عمليات تطوير الأدوية وتحسينها، وذلك من أجل معرفة نظام الجرعات dose regimen ونتائجها Outcome.

ما الذي يعنيه مصطلح Antagonist؟ 

هي قلة وجود تقارب Affinity الذي ينتج في نهاية المطاف قلة أيضا في النشاط الجوهري lack of intrinsic activity وهناك نوعين له: 

أولا) الانغلاق التنافسي Competitive antagonist مثل الروابط (التساهمية Covalent والغير قابلة للانعكاس Irreversible)  ومثال ذلك التنافس الذي بين دواء Atenolol الذي يستهدف مستقبلات Beta 1 في القلب مع Epinephrine وهو الآخر  المسبب لضغط الدم وذلك باستهدافه مستقبلات alpha and beta وهذا التنافس بينهما يسمى Competition antagonist.

ثانيا)  Allosteric antagonist  وهي المستقبلات التي تستهدف عدة أماكن أو انزيمات معين والمختلف فيه عن التنافسية هو أن الثاني يستهدف مكان واحد Same site of agonist.

هل يوجد أنواع أخرى ثانوية من مستقبلات Antagonist؟ 

يوجد هناك (Chemical antagonist) مثل الذي يحدث بين دوائي (Heparin and protamine).

وهناك (Functional antagonist) مثل الذي يحدث بين داوئي (Histamine, epinephrine). 

لذا الانتقائية في الهدف Target selectivity والتي تهدف سواء (الانزيم أو المستقبل) تقلل من الأعراض الجانبية، وتزيد من الفاعلية العلاجية، وتحسن فكرة تطوير العلاج واكتشافه أيضا. 

النهاية 🔚

استغرقت مني هذه النشرة وقتا طويلا في إعدادها، كتابة وتحريرا ومن ثم تلخيصها لك على هذا القالب، إن وجدت فيها فائدة تعود عليك بالنفع يمكنك رد هذا الجميل بمشاركة هذه النشرة للمهتمين بها الآن عبر ملف النشرة. 

إن كان هناك أسئلة تتعلق بكل ما ورد أعلاه  أو اقتراحات للتطور من النشرة، وإضافة أفكار لها يمكنك مراسلتي عبر البريد الإلكتروني [email protected]. 

أيضا يمكنك متابعتي عبر وسائل التواصل المختلفة عبر الرابط. 

يوم سعيد أتمناه لك

كواليس النشرة 📸

المقاهي الملجأ الأول لكل هذه النشرات