نشرة التشريعات في أسبوع البريدية - العدد #2 الأسبوع الثاني ( عن الدراسات السريرية، وضبط الجودة، والأبحاث بطريقة الملاحظة، والتأمين الطبي، والروابط الكيميائية)

مرحبا بالمنظمين حديثا إلى النشرة، والتي فيها سأنقل لكم لك تجربتي في دراسة الماجستير التنفيذي للتشريعات الدوائية بجامعة الملك سعود 2023 م، وهي لا تعبر إلا عن وجهة نظر ناقلها،  راغبا بذلك توثيق الرحلة مع الآخرين ومشاركتهم طريق التعلم في أحد أعرق جامعات المملكة العربية السعودية.

ناقل هذه التجربة هو أنا عبدالعزيز آل رفده تجدني في منصة linkedin،أو منصة Twitter (X)  صيدلي بمدينة الملك سعود الطبية منذ العام 2018م، كاتب ابداعي لعديد من المقالات والنشرات البريدية منذ العام 2018م وحتى هذا اليوم.

لن أستطع إكمال هذه الرحلة دون تشجيعك وتحفيزك لي للمضي قدما لنشر باقي الأعداد، فبمشاركتك، وتعليقك، ونقدك الإيجابي سوف تساعدني كثيرا للإستمرار حتى النهاية.

ملاحظات خلال الدراسة 👀

من الرائع جدا أن يكون في دفعتك الدراسية العديد من الموهوبين في جميع القطاعات المتعلقة بالدواء من مختلف (الشركات العالمية والمحلية، وهيئة الدواء والغذاء، والمستشفيات الحكومية والخاصة) كمية العلاقات التي ستأتي من هذا البرنامج لا تقدر بثمن، أسأل الله لي ولهم التوفيق. 

الخطوة التي اتخذتها هو شرائي لجهاز IPad Air الجيل الخامس مع قلمه، بعد استشارتي لعديد الأصدقاء ممن اكملوا دراساتهم العليا، والذين أكدوا لي عظيم التجربة التي خاضوها مع جهاز iPad واستخدامهم برنامج (Notability) في تدوين الملاحظات والمعلومات الجانبية بعد تحميل الشرائح الإلكترونية للمادة العلمية، وبعد تجربة شخص يعشق الورق ويضيعها كثيرا، هو استثمار رائع وتجربة استثنائية، وتستحق منك أن تنفق فيه من أجلك والمستقبل، فوداعا للورق، وأهلا بالتقنية الملموسة 😄

ملاحظة أخيرة، قد أنقل المعلومة هنا بحسن نية بعد اجتهادي فيها كثيرا، ربما لن أصيب في بعض المعلومات، لذا أطلب منك برجاء  في أن تعذرني بكونها عن غير قصد، وأستميحك عذرا في ذلك وأعدك في تنبيهك بالمعلومة الصحيحة عندما يتضح لي غير ذلك في العدد القادم. 

قراءة مفيدة لثاني عدد من نشرة التشريعات في أسبوع.

المحاضرة الأولى مقدمة في النظام التنظيمي للأدوية (Drug regulatory system overview) ⚖️

قامت الدكتورة هديل القفيدي باستعراض عمليات تطوير الأدوية منذ بدء عميلة الاستكشاف، وصولا للدراسات ما قبل السريرية Preclinical studies (المختبرات)، ثم إجراء البحوث السريرية  clinical studies (والتي تستغرق معظم وقت الباحثين كله) ثم موافقات الجهات المعنية بذلك مثل هيئة الدواء والغذاء، وأخيرا المرحلة النهائية في مراقبة الدواء بعد نزوله للأسواق.

جميع هذه المراحل قد تأخذ ما مقداره ١٥ سنة من الجهود البحثية والتشريعية الطويلة والمعقدة، ولكن الذي كان استثنائيا كاستثناء الحدث هو ما كان مع (لقاح الكورونا COVID-19) والذي لم يأخذ سوى سنتين فقط، لتؤكد الدكتورة على ضرورة مواكبة الأحداث العالمية والسرعة في اتخاذ القرارات المسرعة في استخدام الأدوية الصحيحة، خصوصا في عصر الذكاء الاصطناعي وتعليم الآلة اللذان سيفرضان فيهما وجدهما في المستقبل وذلك في سرعة الاكتشاف وبزوغ أفكار جديدة تسهل للباحثين والمشرعين والمرضى إيجاد بيئة (تمنع الموت المبكر، وتؤخر فرص ظهور الأمراض، وتطيل أمد في العمر المتوقع للمواطنين والمقيمين).

ما هو مدة اكتشاف الدواء منذ البداية؟ 

استكشاف الأدوية Drug discovery قد تأخذ ما مدته ٣-٥ سنوات وهو المكان الذي يضع فيه العلماء والأكاديميين جهودهم البحثية فيه، ففي كلية الصيدلة تقع هذه المهمة على عاتق تخصصات مثل (علم النباتات Pharmacognosy، أو علم الأدوية Pharmacology، أو الكيماء الدوائية Pharmaceutical chemistry) وعند نجاح العلماء في هذه المرحلة قد تتبنى هذه الأفكار الشركات العالمية أو الدولة في شرائها وإكمال جميع المراحل التي قد تكلف مئات الملايين والتي لا تستطيع البيئة الأكاديمية توفيرها دوما دون وجود طرف ثالث قادر ماديا على تبنيها واستكمال رحلتها من المختبر إلى أرض الواقع. 

هل سمعت من قبل بمصطلح إعادة الاستخدام Repurposing ؟ 

الدكتورة هديل ذكرت فكرة مثيرة للاهتمام في مرحلة اكتشاف الدواء وهي ما يسمى ( Repurposing إعادة الاستخدام) وفيها قد تأتي على الباحث فكرة عرضية وطارئة قد تجعل من الدواء المعروف لاستخدام معين على سبيل المثال Metformin في علاج السكري من النوع الثاني دواءً جديدا في علاج (سرطان القولون المستقيم) وهي تختلف عن الاستخدامات Off label use لأن الثانية صرفت عليها الشركات مبالغ ضخمة من أجل معرفة استخدامها الآخر، غير أن أكبر عوائق ما يسمى ( Repurposing إعادة الاستخدام) هو في عدم رغبة الشركة في المواصلة البحثية المكلفة والتي قد لا تأتي بعائد مجزي لها على المدى البعيد خصوصا لأدوية معروفة الاستخدام في السوق. 

من الأمثلة التي ذكرتها الدكتورة هديل في أدوية إعادة الاستخدام (Repurposing) هو دواء الملاريا المعروف Hydroxychloroquine والذي ظهر في الدليل الأولي لعلاج (مرض الكورونا COVID 19) ولكن سرعان ما أظهرت النتائج عدم كفاءته بعد ذلك. 

ماذا عن المراحل ما قبل السريرية؟ 

انتقالا إلى المرحلة ما قبل السريرية Preclinical studies بعد ذلك  فإن مدتها تمتد من سنة إلى سنتين وفيها يقوم الباحثون بمعرفة الجرعة السمية وفاعليته وسلامته وحركيّته وتوزيعه في الجسم في أكثر من نوع على الحيوانات وهي التي يكون فيها مراحلة البحث والتطوير المستمر Research and development.

في هذه المرحلة لا بد من لجنة الموافقة البحثية IRB والتأكد التام من أن المختبر صالح للاستخدام بأعلى معايير الجودة وذلك لا يتم معرفته إلا بتحقيق شروط الممارسة المخبرية الناجحة Good Laboratory practice (GLP).

والآن الدراسات السريرية!

مرحلة الدراسات السريرية Clinical studies هي الفترة التي يأخذ فيها العلاج أطول فترة زمنية ما بين ٣-٧ سنوات وفيها المراحل المختلفة (الأولى والثانية والثالثة) ولا بد فيها أيضا من موافقة لجنة أخلاقيات البحوث.

لماذا تعتبر المراحل في التجربة السريرية  Clinical studies طويلة وفيها الكثير من التعقيدات؟ 

يعود السبب لذلك في اختلاف المراحل على البشر فالمرحلة الأولى Phase 1 يتم فيها إعطاء الأدوية لمرضى أصحاء ولا يتم المبالغة في الجرعات وصولا لمرحلة سمية الدواء، ولكن يتم اختبار الاجسام البشرية ومدى تقبلها بجرعات منخفضة جدا لأن الهدف الأساسي منها هو معرفة سلامة العلاج في المقام الأول Safety والعدد في هذه المرحلة قليل يعد بالعشرات. 

المرحلتين الثانية والثالثة تختلف لأن إجراء الاختبارات على المرضى الحقيقيين وليسوا  أصحاء وخالين من المرض مثل المرحلة الأولى وفي هذين المرحلتين تصل الأعداد من المئات حتى الألوف، فطريقة إعطاء الدواء قد تتبع نظام (مريض ثم مريض آخر يليه) أو (٣ مرضى يليهم ٣ مرضى آخرين وهكذا) وهنا تعود أسباب طول هذه المراحل السريرية والمكلفة والتي تصل حتى ٧ سنوات. 

هل يعني نجاح كفاءة العلاج في المرحلتين الأولى والثانية والتي تهتمان بفاعلية العلاج وسلامته  نجاحه في كل المراحل؟ 

الإجابة هي لا ليست بالضرورة، قد تصل نسبة نجاح الدواء في المرحلتين الأولى والثانية إلى نسبة (٦٧-٦٤٪؜) ولكنها قد تعني أيضا انخفاض كبير يقرب من النصف (٣٩-٣٢ ٪؜) في المرحلتين التي تليهم وهي المرحلتين الثانية والثالثة، ويعود سبب ذلك إلى تجاوز مرحلة السلامة الدوائية في المرحلة الأولى والدخول مرحلة فاعلية العلاج بجرعات دوائية مضبوطة في المرحلتين التي تليهم الثانية والثالثة، ولكن لا تلبث هذه النسب إلى وقد ترتفع مرة أخرى حتى نزول المنتج في السوق وتداوله من قبل أصحاب المصلحة (المرضى، والشركات، والموزعين). 

ذكرت الدكتورة هديل القفيدي معلومة مهمة وهو أنه وبعد هذه المراحل الطويلة والتي قد تصل لخمسة عشرة سنة كاملة قد لا تكون فاعلية العلاج عقب المراحل السريرية واختباراتها سوى (١٠-١٥ ٪؜) لذا وضع التشريعات ومراقبة آثار الدواء وفعاليتها على البشر لاحقا هو أمر حاسم في معرفة نجاح الدواء من العدم. 

كم تصل تكلفة العلاج الواحد بعد تبني الشركة اكشافه وتطوير مراحله السريرية وما قبلها؟ 

قد يصل تكلفة الدواء الواحد إلى مبلغ ١.٨ مليار دولار، ويكون النصيب الأكبر في المراحل السريرية بمبلغ في متوسطه  ٩٠٠ مليون دولار، ثم مرحلة اكتشاف العلاج بمتوسط ٧٣٤ مليون دولار. 

المحاضرة الثانية الجودة في الصناعة الدوائية Quality in pharmaceutical industry 📉

استكمل الدكتور ايهاب الزيات ما فاته في المحاضرة السابقة وذلك في الحديث حول ما يتعلق بتحسين جودة المنتجات ومن ذلك التأكد من تعقيم ونظافة المواد المستعملة، والحرص في عدم وجود أي شوائب أو تلوثات، مع ضبط المعايير المصنعية. 

بعض المركبات قد تكون بجودة مرتفعة ولكن يكون أدائها سيئ مثل الأدوية طويلة المفعول Sustained release (SR) هذه الأدوية عالية في تركيزها ولم توضع بالطريقة هذه إلا لتجنب امتصاصها في مكان معين مثل (المعدة) على سبيل المثال، بل المبتغى من ذلك أن تذوب في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة ولكن بسبب العيوب المصنعية تكسرت مما أدى إلى أداء خاطئ.

لذا يجب ضبط كلا من جودة المنتج وأداءه Product (Quality/performance)، ولهذا من الضرورة بمكان أن يكون ضبط الجودة في جميع مراحل العلاج من خلال (العملية البحثية، والتطويرية، والإنتاجية كذلك)، ولا يمكن ذلك إلا عبر تطبيق التشريعات الضابطة في عملية صنع المنتجات.

كشف عنصر الخلل في اختلاف المنتج النشط Active product ingredient قد يعود لأكثر من سبب ومنها تغير الموزعين للدواء (مثل المشاكل التي تلت مرحلة الكورونا في الصين)، أو استخدام عدة بالية أو قديمة وربما تكون هذه العدة تختلف في الحجم والشكل مما يؤدي لتغيرات في المنتج، واختلاف طلب السوق وكبر حجمه قد يضر بالمنتج ويغيره فمثلا بدلا من تغطية حاجات الدولة قد يذهب السوق للاتجاه الإقليمي أو الدولي مما يؤثر على المنتج ويؤدي للخلل غير المرغوب، أو تغير موقع المصنع وتأثر المعايير الأساسية Standards بهذا الانتقال، الموظفين أنفسهم ومدى جودة عملهم في وجود الشهادات اللازمة في عملية صنع المنتجات قد يؤثر في المنتج ويغيره للأفضل أو الأسوأ.

أي تغيير يأتي للمنتج بعد الموافقة عليه لا بد من شرحه وتفصيله سواء كان ذلك تغيير في (شكل المنتج، أو المصنع ومعداته وعمليته التصنيعية كخطوات، أو تغليفه، أو تغير المنتج النشط) ولهذا وجدت له دليل وتوجهات واضحة عن أي تغيير تقوم به SUPAC وتحدد بناء على (مقدار التغير، اختباره بالحرارة والرطوبة مع الحيوانات وغيره، ثم كتابة تقرير مفصل عن هذه التغيرات أيضا).

اقليميا يوجد هناك دليل واضح يتبعه مجلس الصحة لدول مجلس التعاون لأي تغيرات تطرأ على الدواء وتشمل أي تغيير في العنصر الفعّال النشط للدواء، أو تغيّر الشكل الدوائي، أو تغير في طريقة إعطاء الدواء للمريض.

ما هي المبادئ العامة في جودة الصناعة الدوائية؟ 

الدكتور إيهاب شدد كثيرا على أهمية القراءة في المبادئ التي تعتمد عالميا في الجودة الدوائية كمراجع تقرأ بشكل مستمر من قبيل (WHO،FDA,EU,SFDA,ICH) Guidelines، فقرائتك هذه الأساسيات ستمكنك من المناقشة الرصينة إن وقع خلاف ما أو جدل حول قضية معينة، فبإطلاعك على مختلف المبادئ العالمية بإمكانك توضيح نقاط الخلاف وتوضيح الصورة كاملة. 

ماذا عن الجودة في الصناعة الدوائية؟ 

تطرق الدكتور إلى عديد من الأفكار في الجودة ومنها إدارة مخاطر الجودة ودورها الرئيسي يرتكز على (منع الخطر prevention) قبل وقوعه ولا يكون ذلك إلا (بخطة، وتنفيذ، ومراقبة) محكمة من قبيل إخبار مدراء المناصب العليا إن تطلب الأمر، إبعاد الخطر وإخضاعه للتأمين أيضا. 

الدكتور إيهاب الزيات شرح فكرة مهمة في الجودة والصناعة وهي ما يدعى (6 sigma) وهي ممارسة في الصناعة تسمح للشركات في زيادة الربحية بشكل متصاعد، وذلك عن طريق تبسيط العمليات التشغيلية، وتحسين الجودة، وإزالة أي عيوب تقوم بها الشركة، وهي تقع تحت الحسابات الرياضية الخاضعة نحو الإحصاء الحيوي، فكلما كانت الاختلافات قليلة تحققت الجودة العالية وطُبقت نظرية 6 Sigma ليكون نسبة الخطأ لكل مليون تكرار 3.4% بنسبة نجاح 99.99966%.

نموذج 6 Sigam مطبق في العديد من الشركات، ولكن قد تصل مستويات الدقة وعدم الخطأ إلى مستويات متقدمة كالتي تعمل Sigma 7 أو مثل الخطوط الطيران Sigma 9 أو وكالة الفضاء NASA بتطبيقها معايير عالية جدا تصل إلى 12-48 Sigma في هامش خطأ قليل جدا جدا.

ومن الأمثلة على تطببق 6 Sigma وزيادة الربحية هو ما قامت به شركة AztraZeneca في تقليل عميات الهدر وازالتها مما كبد الشركة زيادة في الصرف وصلت إلى 20 مليون دولار، ولكن مع الضبط المصنعي وتطبيق معايير الجودة بإستخدام 6 sigma صرفت الشركة 100.000 دولار ليكون العائد من ذلك 60-70 مليون دولار. 

المحاضرة الثالثة طرق البحث الصيدلانية Pharmaceutical research method 🔍

في محاضرة الدكتور عبدالله السلطان في مادة  طرق البحث الصيدلانية فلقد واصل في شرح أنواع تصاميم الأبحاث المختلفة، وكانت التركيز منصبا نحو الدراسات بالملاحظة Observational studies.

أول هذه الدراسات بالملاحظة هو ما يسمى Case/report series وهي التي قد يبدأ فيها أحد الأطباء فكرة مبدئية لبحثه الأولي إما لملاحظته عرض جانبي لدواء معين أو لمرض نادر الحدوث، أو تعارض دواء عشبي مع مصنعي، وتعتبر مهمة لأنها قد تكون البذرة الأولية في الأبحاث وانتقالها من مجرد ملاحظة إلى بحث حقيقي على أرض الواقع ولتكون فيها الدراسات أكثر تعمقا، حتى لو صُنفت بأنها أقل الأبحاث موثوقية في السلم البحثي. 

تحدث الدكتور عبدالله على الدراسات من قبيل Cross sectional studies والتي تتميز في مقدرتها على تحديد سبب الانتشار، أما Csae-control studies فهي التي تبدأ بالنتيجة Outcome وذلك لمعرفة البيئة وما سبب تعرضه لها Exposure عن طريق العودة بالزمن للوراء في استخلاص البيانات Retrospective ولكن تبقى محدوديتها في كون الارتباط لا يعني السببية، أمر آخر في كونها معلومات قديمة قد تؤدي إلى عمليات الانحياز في الأبحاث مما قد تؤول إلى نتائج قد تكون غير موثوقة بسبب هذه الانحيازيات. 

مواصلا في شرح المادة العلمية لدراسات Cohort studies فما يميزها القدرة على استخلاص البيانات في الماضي أو المستقبل Retrospective/ prospective وتعتبر أقوى من نظرائها السابقين كقوة دراسة وبالإمكان تطبيقها على الأمراض النادرة Rare diseases.

هل يمكن أن يكون هناك أبحاث تتعلق بحركية الدواء فقط؟ 

لأول مرة أعرف أن الدراسات التي تعتمد على الملاحظة في حركية الدواء pharmacokinetics observational studies فمن الأمثلة عليها في عمل الدراسات هو إمكانية استبعاد الأشخاص من الدراسة مثل (الحوامل، والأطفال الصغار، وكبار السن، ومرضى الكلى .. الخ) بينما يتم تطبيق المراحل على متطوعين أو مرضى مؤهلين للدراسة وهذا ما تم مع لقاح الكورونا Covid 19 في البدء بصغار السن ثم لاحقا معرفة مأمونيته في الجسم مع الحوامل والأطفال وكبار السن. 

هل سمعت عن الأبحاث المأخوذة من نتائج العالم الحقيقي؟ 

أوضح لنا الدكتور عبدالله بأن هناك دراسات مبنية على البيانات المأخوذة من العالم الحقيقي Real world data وهو الذي يقيس تأثير الدواء Effectiveness وهو ليس يشبه أبدا الدراسات العشوائية المتحكم بها Random control studies لأن الثانية أكثر تكلفة ودقة ومحددة الفعالية efficacy والسلامة بينما بيانات العالم الحقيقي قد تتأثر بياناتها بكثرة عددها وتنوعه حتى لو كانت كلفته أقل مما قد تأتي بنتائج مشكوكة في صحتها إن لم تضبط بنظام قوي، وتحليل لبيانتها بدقة أكبر من قبل الخبراء. 

أكمل الدكتور في شرحه موضحا فكرة النتائج الأولية Primary outcome وإيضاح فكرة الدراسات المبنية على  النتائج/الهدف النهائي Outcome/endpoint in studies وفي هذه المرحلة لا بد من معرفة الفروقات ما بين النتائج المبنية على أهداف Objective ويمكن قياسها مثل انخفاض ضغط الدم، أو أن تكون المحسوسة Subjectives مثل قياس الإحساس بالألم من ١ إلى ١٠ مثلا.

فالمراحل العلاجية مثل المرحلة الأولى Phase 1 تهتم بسلامة الدواء أما المرحلة الثانية Phase 2 تهتم بالعلامات الحيوية Biomarker من قبيل خفض سكر الدم أو الضغط، وأخير في المرحلة الثالثة Phase 3 يكون جّل الاهتمام منصبا حول الهدف النهائي Endpoint.

في المقابل تكون النتائج الثانوية Secondary outcome قد تهتم بالسلامة أو الامتثال العلاجي، أو حركية الدواء أو في الجسم. 

وهنا يجدر الإشارة بأن الدراسات البحثية قد لا يوجد قدرة على قياس العلامات الحيوية مثلما يحدث لمرضى (الصرع، أو استجابة الجسم لزراعة الأعضاء، وبعض الأمراض المعدية).

المحاضرة الرابعة سياسة اقتصاديات الدواء والصحة Pharmacoeconomic & health policy 🚨

استكمل الدكتور يزيد الرثيع مع ما ابتدأ به محاضرته السابقة وذلك في الحديث حول الاقتصاد الدوائي.

دائما ما يكون السوق بحاجة إلى مستلزمات لذا جميع الصفقات في هذا السوق لن تعطي هذه الحاجات للعميل ما لم يكن هناك عائد مجزي لذلك، وأفضل مثال على ذلك هو القرض اليوم الذي تأخذه من البنك لن تسلمه كما هو بعد خمس سنوات من الآن، لأنه وببساطة ستكون هناك قيمة مضافة تواكب السوق وتضخمه لتستمر السلسلة ويكون التعامل سلس في السوق ولكن لا بد يخضع لمعايير أخلاقية من قبيل (ألا يكون فيه زيادة مضرة، وألا يشوبه الخداع، وأن يقبله المشتري).

الدكتور يزيد الرثيع عرّج على فكرة (اليد الخفية invisible hand) وهو مصطلح يعني إصلاح السوق نفسه بنفسه، ولا يمكن ذلك ما لم يكن هناك عديد المنافسين في السوق، والذين يجب عليهم مواكبة (الطلب والإنتاج) الذي يطلبه السوق وفق سعر يقدر عليه العميل.

فمن يقوم بالعملية الشرائية وهو العميل حينما يجد السعر مرتفعا عند شخص ما سيجده أقل عند الآخر وتفشل بضاعة الأول، ولتقريب الصورة في مثال آخر عند التوظيف لدى الشخص الذي يدفع أقل لموظف له مهارات ممتازة في سوق العمل، بسبب السوق الحر ووجود ما يسمى بإصلاح السوق نفسه وفقا (لليد الخفية) سوف يأخذ هذا الموظف ذو المهارات العالية شخص آخر ويعطيه راتب مجزي نتيجة لعاملي العرض والطلب والسوق الحر الذي تصلحه مفاهيم اليد الخفية وهكذا تتم العملية وفقا (لسعر، ودخل، ونمو) مقبول في السوق. 

ما هو قانون الطلب Demand؟

استكمل الدكتور يزيد حديثه ولكن هذه المرة حول قانون الطلب وهو بإختصار ما يطلبه المجتمع في وقت وسعر محددين تماما فمتى ما زاد السعر المطلوب وفقا لذلك المفهوم الذي يحتاجه المجتمع (الرز على سبيل المثال) سوف سوف يقل الطلب عليه ويذهب الناس لبدائل أخرى مثل (القمح، والشوفان)، والعكس بالعكس متى ما نزلت الأسعار سوف يرتفع الطلب تلقائيا ويعود الناس لخيارهم المفضل (الرز) هذا المفهوم كله هو ما يُدعى بنظام المرونة Elasticity المتوافق مع حجم الطلب. 

قد يخضع نظام الطلب إلى التوقعات المستقبلية في مستويات حجم الدخل وأسعارها مثل (هبوط العقار) بالتالي قلة الطلب على المعروض من (العقار) وزيادة في مستويات الطلب على البدائل الأخرى مثل (الإيجار)، أو ربما خضوع الطلب في السوق إلى تفضيلات العملاء وذوقهم العام وهذا ما شاهدناه في تغير المزاج العام في الأكل (مطاعم البرقر بالأسلوب الجديد، أو المقاهي المختصة) فإن لم يواكب مقدم الخدمة وفقا لرغبات العميل قد يتأخر ويخرج من السوق، وكلها يعود سببها لرغبات العميل وتفصيلاته التي تتأثر بتأثر المرحلة. 

ما هو قانون الإمداد Supply؟ 

هو بإختصار كلما زادت الأسعار زاد الإمداد في علاقة ترابطية، بينما العكس يتم فكلما قلت الأسعار قل الطلب، ويمكن فهم ذلك بما يحدث في منظمة (أوبك) لزيادة إنتاج النفط (تغريق السوق بالمنتج) أو تقليله وفقا لهذا المبدأ (تجفيفه). 

الدكتور يزيد تطرق لإختلاف السوق السعودي وفقا للموردين فلأننا (لسنا مصنعيّن) قد نتأثر في عدم وجود أدوية في السوق متاحة لدينا بشكل مستمر والسبب يعود لعدم وجود منافسة ولأن المورد يمتنع عن ذلك بسبب الأسعار رغبته في زيادة الأسعار، أو تغير الظروف بسبب موجة كورونا مثلا فعند وجود دواء في الصين active pharmaceutical ingredient تتأثر الدولة بسبب ذلك.

ويمكن قياس ذلك في شح الأدوية المتوفرة في أوقات متفاوتة طوال السنة لمرض مهم علاجه مثل الباركنسون في السوق ويعود ذلك بسبب عدم رغبة المورد في اتاحته في السوق الدوائي وما ساعده على ذلك في التحكم بالسوق هو تواجده وحيدا دون وجود منافسين Monopoly فعد وجود خيارات في هذه الحالة تجعله قويا مما يؤثر على الصحة المجتمعية بناء على ذلك، لذا وضع التشريعات والقيود التي تجبر الشركات على توفير ذلك هو أمر في غاية الأهمية من أجل الصحة العامة وضمان استدامتها.

ما الذي يعنيه السوق المتوازن Market equilibrium؟ 

هو ببساطة مواكبة إمداد السوق بما يطلبه في علاقة متساوية تماما (الإمداد Supply = الطلب Demand) الكمية المشتراه والمباعة بسعر متوازن، وهي علاقة مهمة جدا فمثلا لو قامت شركة ألبان برفع الأسعار في مبدأ السوق الحر، سوف يعارضه العميل وربما لن يقبل ذلك في الشراء في حرية مطلقة ليلجأ لخيار شركة ألبان أخرى وسوف يؤدي إلى فائض قد يرجع السعر لمستويات طبيعية، وهنا ينبغي ضبط العملية فالزائد من الإمداد عكس الطلب المتوقع قد يؤدي إلى (فائض Surplus) مما سيؤثر على السعر وقد يقلله مستقبلا.

بينما العكس لو تأثر الإمداد في قلته وعدم مواكبة حجم الطلب يحدث (العجز Shortage) وقد يزيد ذلك من سعر المنتج في نهاية المطاف. 

الدكتور يزيد تطرق لمفهوم الرعاية الصحية فكلما كان هناك اهتمام بها بشكل مستمر كأن تعامل جسدك كمحرك سيارة رائع سوف تصرف مالك في (تغذية، وطعام، ورياضة، وبيئة) سليمة مما يجعلك تعيش أيام هانئة.

لذا يجب على الحكومات في مجال الاقتصاد الصحي أن تسأل نفسها أسئلة مهمة من قبيل لماذا يكون عندي مستشفيات صحية؟ وما هي الخدمات والاحتياجات المطلوبة لذلك؟ ومن هم المستفيدين منها؟ فمثلا هل نحتاج لأجهزة MRI كثيرة في المستشفيات؟ أو في مثال آخر هل الكليات الصحية توافق فعلا احتياجات السوق وفقا لما يحتاجه بالفعل في تخريج كفاءات عالية تساعد على العملية الإنتاجية؟

الدكتور يزيد ذكر أيضا تعريفين مختلفين حول الكفاءة المخصصة Allocative efficiency وهي  تعني تكلفة السلع أو الخدمات مكافئة لتكلفة الإنتاج وذلك وفقا لتفضيلات المستهلك ليكون (هامش الفائدة Marginal benefit = هامش التكلفة Marginal cost).

أما التعريف الآخر فهو كفاءة الإنتاج Producation Efficiency وهي الاستعمال الكامل في أقصاه لكل (الموارد المتاحة) لإنتاج أفضل خدمة مقدمة حتى لو كان ذلك يعني موارد قليلة، لنأتي على سؤال مهم هل واقعنا الحالي يقول بأننا في القطاع الصحي نستخدم مواردنا المتاحة بأقصى كفاءة إنتاجية؟ الجواب هو بالتأكيد لا.

توزيع الرعاية الصحية بشكل عام

في الأنظمة الصحية قد يخضع النظام الصحي لخيارين منهم (النظام النقي Pure market system) وهو الخدمات التي تقدم بناء على قدرة الشخص وإمكانية تحمله تكلفتها.

النظام الآخر يخضع لمبدأ (المساواة perfect egalitarian system) وفيها أن الجميع يستطيع الوصول لنفس الخدمات المقدمة أيا كان بعض النظر عن حجم دخله أو قدرته على الدفع وهذا النموذج الصحي تتبعه دول مثل بريطانيا وألمانيا لذا تجد أن هذه الدول وفقا لهذا المبدأ يكون لديها نسبة ضريبة عالية تصل إلى ٤٠٪؜. 

ما هي الخيارات التي يجب أن نتخذها في الأنظمة الصحية؟ 

يجب أن تكون هناك ثلاثة أعمدة رئيسية وهي:

1. وصول سهل للخدمة الصحية.
2. تكلفة مناسبة.
3. جودة مناسبة.

ماذا يعني أخذ الفائدة الصحية Utility Health؟ 

هناك مبدأ يدعى قانون تناقص المنفعة الحدية The law of diminishing marginal utility فلو أن هناك مريض أتى بأعراض (احتشاء عضلة القلب Myocardial infarction) وذهب للمستشفى وأجريت له PCI بنجاح تام فما الذي سيشعر به المريض لقاء هذه الخدمة؟ بالتأكيد سوف يشعر بفرح كبير وشعور إيجابي نحو التجربة ككل، ولكن لو عاد نفس المريض مرة أخرى في ٣ مواعيد مختلفة خلال السنة بعد ذلك للاطمئنان لن يكون هناك فائدة محسوسة سيشعر بها بالتالي نسبة رضى عادية، تماما مثل شعور أول قضمه للشوكولاتة اللذيذة والتي تعني الرضى التام ولكن سرعان ما يختفي هذا الشعور مع الشوكولاتة بقطعتها الخامسة والسادسة (شعور نسبيا منعدم من البهجة)، لذا الخدمات وفقا لذلك في قطاع الخدمات الصحية قد لا يكون شيئا محسوس أو مستمر مع مرور الوقت. 

كيف بالإمكان قياس الرعاية الطبية؟ 

 النموذج المطبق من قبل (CIBAHI سباهي لجودة المستشفيات) طوّره آفيديس دونابيدين في العام ١٩٦٦ م وذلك لقياس جودة الرعاية الصحية وفقا لثلاث أمور رئيسية وهي (الهيكلة التشغيلية العامة، العملية التنفيذية على أرض الواقع، والنتائج التي تضمن تقديم الخدمة والرفاهية).

ويمكن قياس الرعاية الصحية بطرق مثل كمية الطبيب لكل فرد من المجتمع، أو مدة بقاء المريض في المشفى، فخدمة مثل جراحة اليوم الواحد تعود بنفع كبير على المريض نفسه في تقليل مدة بقاءه في المشفى، مع قلة أو انعدام تلقيه عدوى من المشفى بسبب طول الإقامة فيه، وتوفر سرير شاغر لمريض آخر يستحق العناية الطبية، وتوفير جهد القوى العاملة، وتقليل التكلفة على المنشأة الصحية وهكذا، وينطبق نفس المبدأ أيضا على أهمية التقنية في الصحة فوجود العيادات الافتراضية Teleclinic ترفع من الجودة الصحية وتقلل التكلفة الكلية على جميع الأطراف. 

ما هي دور الصحة العامة؟ 

ينطوي دور الصحة العامة في أربعة أمور رئيسية وهي:

1. العيش بنمط صحي.
2. التحصين من الأمراض (يعني الإنتاجية، غياب أقل في الوظيفة، الاستمتاع بالحياة أكثر بدون مانع كالمرض).
3. التعليم.
4. التمكين.

فمتى ما كنت صحيح جسديا زاد دخلك واستمتعت أكثر سواء كنت مستهلكا أو مستثمرا، فمثلا عند زيادة الدخل بإمكانك كسب الوقت فيه ذلك، فدفع المال من جيبك الخاص لقاء خدمة طبية يقلل من وقت انتظارك، وسرعة شفاءك أو شعور الارتياح عند سرعة معرفة تشخيص ما تستحق أن تدفع لقاءها المال. 

الدكتور يزيد تحدث عن العلاقة ما بين التأمين الصحي والطلب على الرعاية الصحية، فعند وجود دفع مشترك Coinsurance بمبلغ ثابت من الخدمة ٢٠٪؜ في كل مرة ما بين (المؤمن عليه، والشركة التي أمنت) سوف يعني رعاية صحية مستمرة وثابتة يشعر المريض بقيمتها، أما إن كان مبلغ ثابت Copayment في كل مرة ولنقل ٥٠ دولار سيعني استهلاك أكبر للخدمة الصحية بدون وجود مقابل ذو فائدة تعود على المريض في كل مرة يقوم بها المريض.

ولهذا ربما أفضل التأمينات التي تقع في المنطقة الوسط هو ما يسمى Deductibles والذي لم أجد له معنى في اللغة العربية إلا (الخصم) وهو أن يقوم العميل بدفع مبلغ يصل لحد معين ثم تقوم شركة التأمين بالدفع الكلي أو الجزئي لقاء الخدمة التي يرغب بها المريض، وهذا سوف يقلل التكلفة على جميع الأطراف ويعني أيضا استخدامها عند الحاجة في وقت يحتاجه المريض ويستفيد من التأمين دون وجود خسارة كبيرة عليه.  

المحاضرة الخامسة اكتشاف الأدوية والتطوير ما قبل السريري Drug discovery & preclinical development 🪩

تحدث الدكتور عبدالرحمن المهيزع عن الخصائص الكيميائية والفيزيائية للأدوية من حيث التصميم والإكتشاف، حيث أن أهم الخصائص المرتبطة بإكتشاف الأدوية هي تلك المترابطة مع الدهون من حيث الإنتشار Distribution و الذوبانية Solubility.

فعند ذكر هذه الخصائص يأتي أهمها وهي الخصائص (القاعدية والحمضية Acid-Base)  فبالحديث عن الخصائص الحمضية Pka هي المجموعات التي تفقد البروتون Lose of proton أما الخصائص القاعدية فهي التي تكسب البروتون Gain proton لذا عند وجود إلكترون مجاور عند الخصائص الحمضية Acidity هو بالتالي يزيدها حامضية تلقائيا، والعكس تماما يكون لو كان هناك إلكترون مجاور لدى الخصائص القاعدية سوف يقلل من قاعديتها أيضا. 

أما المجموعات الوظيفية الطبيعية Natural functional groups فهي التي (لا يمكنها) كسب أو إعطاء بروتون.

الرمز Ka يشير إلى ثابت التوازن لتفاعلات الحمض مع الماء والذي بإمكانه تحديد (الأيونية أو عدم الأيونية) فالقاعدة تقول إذا زادت الحامضية وشدتها زاد Ka، أما إذا زادت القاعدية وأصبحت شديدة فإن ذلك يقل معدل Pka والعكس مع القاعدية بشكل عام.

الدكتور تحدث عن الروابط الكيميائية مثل الأيونات Ionic bond في أبسط أمثلتها وهي الروابط التي تتشكل بين الذرات المختلفة تماما عن بعضها الآخر مثل Na موجب الشحنة مع Cl سالب الشحنة. 

ثم الروابط التساهمية Covalent bond والتي يتم فيها تشارك نفس الذرات التي تحمل نفس الشحنات من قبيل Cl2 أو H2 وهي التي تستخدم في علاجات قوية لشفاء أمراض مثل الأدوية المضادة للفيروسات Antiviral أو العلاجات الكيماوية Chemotherapy التي تهاجم بقوة المستقبلات وثر على البروتينات فيه.

ويمكن القول بأن أحد أهم الروابط التي تحدث عنها الدكتور عبدالرحمن هي الرابطة الهيدروجينية Hydrogen Bond وهي التي تجذب ثنائيات الأقطاب وهي مهمة جدا في الصناعة الدوائية لتميزها في الذوبان داخل الماء بدون أي تدخلات كيميائية مثل الرابطة المحببة في جزئيات الهيدروجين مع الأوكسجين لتكون الماء H2O.

استكمل الدكتور عبدالرحمن المهيزع حديثه عن ذوبانية الأدوية وجزيئاتها فهي تلعب دور رئيسي في مكان امتصاص الدواء Drug absorption بمختلف الأماكن (تجويف الفم، المعدة، الاثني عشر، القولون) وتكافؤه الحيوي Bioavailability.

الأدوية الحمضية بإمكانها الذوبان في بيئة حامضية مثلها  كالمعدة، أما الأدوية القاعدية يمكنها الذوبان في البيئة التي تشبهها في الجسم وهي الأمعاء الدقيقة وفقا لقاعدة Like dissolve like.

لتعزيز الذوباينة وتحسين التكافؤ الحيوي لبعض الأدوية كدواء Verapamil في الجسم خصوصا في استهداف منطقة كالمعدة يمكن ذلك بإضافة ملح غير عضوي في شكل المادة Inorganic salt ليصبح Verapamil Hydrochloride.

أوضح لنا الدكتور عبدالرحمن فكرة التضاد الكيميائي (Chemical antagonism) في الأدوية التي تستخدم لعكس تأثيرها السُمي وهي ما تسمى بمضادات السموم Antidote فبالمثال دواء مثل Protamine وهو مركب حمضي شديد التأين يتفاعل مع دواء مركب قاعدي شديد التأين مثل Heparin فيؤدي إلى ايقاف نشاطه وتأثيره على الجسم. 

النهاية 🔚

استغرقت مني هذه النشرة وقتا طويلا في إعدادها، كتابة وتحريرا ومن ثم تلخيصها لك على هذا القالب، إن وجدت فيها فائدة تعود عليك بالنفع يمكنك رد هذا الجميل بمشاركة هذه النشرة للمهتمين بها الآن عبر ملف النشرة. 

إن كان هناك أسئلة تتعلق بكل ما ورد أعلاه  أو اقتراحات للتطور من النشرة، وإضافة أفكار لها يمكنك مراسلتي عبر البريد الإلكتروني [email protected]. 

أيضا يمكنك متابعتي عبر وسائل التواصل المختلفة عبر الرابط. 

يوم سعيد أتمناه لك

كواليس النشرة 📸