النشره البريدية للجمعية الألمانية السورية لطب الأعصاب

مقال رأي

يُعدّ اختصاص الأمراض العصبية في ألمانيا من أعرق التخصصات الطبية في العالم، وله جذور تاريخية تمتد لأكثر من قرن من الزمان. في هذا المقال نتناول لمحة عن تاريخ هذا الاختصاص في ألمانيا.

مُلخصات الدراسات

العلاج المثبط للصفيحات مع مضادات التخثر الجديدة بعد السكتة الدماغية لمرضى الرجفان الأذيني وتصلّب الشرايين

حسب دراسة يابانيّة، فإن الأشخاص المصابين بالسكتة الدماغيّة الإقفاريّة أو النوبة الإقفارية العابرة المصابين بالرجفان الأذيني غير الصمامي وتصلّب الشرايين لا يستفيدون من البرنامج العلاجي المزدوج الذي يجمع مضادات التخثر ومثبطات الصفيحات.

وعاء دموي- الصورة ممصمة بالذكاء الصنعي (جيميناي)

أُوقفت الدراسة اليابانية التي شملت 316 مريضًا بعد تبيّن غياب الفائدة المرجوّة من المعالجة الثنائيّة مقارنةً بالمميعات وحدها، بل ارتفعت احتمالية النزف.

يُعدّ اضطراب النظم الناتج عن الرجفان الأذيني وتصلب الشرايين المغذية للدماغ من الأسباب الشائعة للسكتة الدماغيّة الإقفاريّة. وفي حالة الرجفان الأذيني غير الصمامي، تُوصى مضادات التخثر الفموية أو المُمعيّات (OAC) للوقاية من السكتات الدماغية ذات المنشأ القلبي الصمي. أما للوقاية الثانوية من السكتات الدماغية الناتجة عن التصلب العصيدي فيُوصى باستخدام مثبطات الصفيحات. غير أن النهج الأمثل للوقاية من النكس لدى المرضى الذين لديهم سكتة دماغية إقفارية الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي وتصلب الشرايين لا يزال غير واضح

في الدراسة اليابانية العشوائية متعددة المراكز [1] شملت العينة 316 مريضًا لديهم عاملَي الخطر هذين معًا. تلقى 159 منهم علاجًا مزدوجًا من مضادات التخثر الفموية ومضادات الصفيحات، بينما تلقى 157 علاجًا أحاديًا بمضادات التخثر، وذلك خلال فترة تراوحت بين 8 و360 يومًا بعد الإصابة بسكتة دماغية إقفارية أو نوبة إقفارية عابرة (TIA).

وفي ما يتعلق بتصلب الشرايين، كان لا بدّ من وجود أحد المظاهر التالية على الأقل:

• تضيّق في الشريان السباتي أو الشرايين داخل الجمجمة
• سكتة دماغية غير صمية المنشأ، مرض قلبي إقفاري
• مرض انسدادي شرياني طرفي

كان المعيار الأساسي للدراسة (primary endpoint) هو مزيج من الأحداث القلبية الوعائية الإقفارية والنزوف الكبيرة خلال فترة سنتين من المتابعة.

بلغ متوسط عمر المشاركين 77.2 عامًا، وكانت نسبة النساء 28.5٪. ورغم أن مدّة الدراسة من نوفمبر2016 إلى مارس 2025، فقد أوُقفت في يوليو 2023 بعد تحليل أولي أظهر أن العلاج المزدوج لا يحقق فائدة، بل يزيد خطر النزف.

لم تكن الفروقات في الحدوث التراكمي للنقطة النهائية الأساسية (Cumulative incidence of the primary endpoint) ذات دلالة إحصائية:17.8٪ مع العلاج المزدوج مقابل 19.6٪ مع العلاج الأحادي. كذلك لم تكن الفروقات في الأحداث القلبية الوعائية الإقفارية مهمة (11.1٪ مقابل 14.2٪).

إلا أن الفارق كان واضحًا في حالات النزف الكبيرة أو ذات الأهمية السريرية: 19.5٪ في المجموعة المزدوجة مقابل 8.6٪ في المجموعة الأحادية. ووصل خطر النزف مقدارًا أعلى ب 2.42 ضعفًا عند العلاج المزدوج، ما يجعل العلاج الأحادي بمضادات التخثر أكثر أمانًا بشكل واضح.

أشار الباحثون إلى بعض القيود المنهجية للدراسة (Limitations)، منها التصميم المفتوح (open study design)– رغم أن تقييم الأحداث السريرية أُجري بطريقة مُعشاة (blinded).
كما تُرك للأطباء حرية اختيار الأدوية والجرعات في كل حالة على حدة، ما يعكس ظروف الممارسة الواقعية. وبما أن العينة اقتصرت على المرضى اليابانيين، فلا يمكن تعميم النتائج بشكل مباشر على باقي الشعوب.  

[1] Okazaki S, Tanaka K, Yazawa Y et al. Optimal Antithrombotics for Ischemic Stroke and Concurrent Atrial Fibrillation and Atherosclerosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025 Oct 6: e253662.

عوامل خطر للإصابة بمرض التصلب المتعدد (MS) تؤثر معًا من خلال تغيّرات فوق جينيّة مشتركة (common epigenetic changes):

درس فريق بحثي مدى مساهمة عوامل الخطر المعروفة للإصابة بالتصلب المتعدد (MS) مثل عدوى فيروس إبشتاين-بار (EBV)، وانخفاض التعرّض لأشعة الشمس، وانخفاض مستويات فيتامين D ووجود الجين HLADRB1*1501  في التأثير على ظهور المرض من خلال آليات فوق جينية (إبيجينية) [1]. واكتشف الباحثون أنماطًا متماثلة من ميثلة الحمض النووي (DNA Methylation – DNAm).

من المعروف أن من بين عوامل الخطر الرئيسة لظهور مرض التصلب المتعدد عدوى فيروس إبشتاين-بار (EBV) واستجابة الجسم المناعية لها، وبشكل خاص ارتفاع عيار الأجسام المضادة anti-EBNA-IgG.
كما تُعد قلة التعرّض لأشعة الشمس قبل ظهور المرض، وانخفاض مستويات فيتامين D (25(OH)D)، ووجود المتغير الجيني HLADRB1*1501 من عوامل الخطر الإضافية. إلا أن الآليات الجزيئية الكامنة وراء ذلك لا تزال غير مفهومة بالكامل، ويُحتمل أن تلعب البرمجة الإبيجينية دورًا في هذه العلاقة.

تمت دراسة هذه الفرضية ضمن دراستين من نوع case control study:

• الدراسة الأسترالية Ausimmune التي شملت 206 مرضى و348 شخصًا سليمًا
• الدراسة السويدية Epidemiologic Investigations of MS (EIMS) التي شملت 140 مريضًا و139 سليمًا.

وبحث العلماء في هذه الدراسة عن الارتباطات بين عوامل الخطر وبداية مرض التصلب المتعدد مع أنماط ميثلة الحمض النووي (DNAm).
تُعد ميثلة الحمض النووي، أي إضافة مجموعة ميثيل إلى السيتوزين في مواقع CpG (السيتوزين-غوانين)، من الآليات الأساسية لعلم فوق الجينات، إذ يمكن تعطيل تعبير بعض الجينات دون تغيير تسلسل الـDNA نفسه. أما وحدات DNAm فهي مجموعات من مواقع CpG ذات أنماط ميثلة مترابطة عبر عينات متعددة، ويمكن ربطها بعمليات بيولوجية أو أنماط خلوية محددة.

في هذه الدراسة، تمكّن الباحثون من تحديد وحدتين من DNAm في كلتا الدراستين الأساسيتين، تؤثران في المسارات المناعية والعصبية، وتعملان كوسيطين بين عوامل الخطر المتعددة ومرض التصلب المتعدد. وقد تمكّنت هذه الوحدات من تفسير ما نسبته:

• 21–47٪ من العلاقة بين عوامل الخطر ومرض التصلب المتعدد في دراسة Ausimmune
• 25–53٪ في دراسة EIMS.

وبشكل أكثر تفصيلًا: بالنسبة إلى فيروس EBV تراوحت النسبة بين 18–38٪ و39٪، أما بالنسبة إلى انخفاض فيتامين D والتعرّض المحدود لأشعة الشمس فكانت النسب 38–51٪ و25٪، وللمتغير الجيني HLADRB1*1501 كانت النسب 21–29٪ و49–53٪.

تشير النتائج بالتالي إلى أن عدة عوامل خطر تُؤثر عبر مسارات إبيجينية مشتركة. ويساعد ذلك أيضًا في تفسير التفاعل المعروف منذ زمن بين العوامل الجينية والبيئية، مثل التفاعل بين HLADRB1*1501 والعيارات المرتفعة للأجسام المضادة ضد إبشتاين-بار، إذ إن كليهما يؤثر عبر تعديلات إبيجينية في مسارات إشارات تشمل MHC من الفئة الثانية وNOTCH وGTPase. 

ويُفسَّر دور المتغير الجيني HLADRB1*1501 جزئيًا بقدرته على تنشيط خلايا تائية مفرطة التفاعل لا تستطيع السيطرة بشكل كافٍ على عدوى إبشتاين-بار أو على إعادة تنشيطه، مما يؤدي إلى ظهور خلايا تائية متصالبة التفاعل مع مستضدات الجسم الذاتية.

وإذا ما تم التحقق من هذه النتائج مستقبلًا بدراسات تطلعيّة (prospective)، فقد تمهّد الطريق أمام مثبطات ميثلة الحمض النووي (DNAm inhibitors) المستخدمة حاليًا في علاج السرطان، لتصبح نهجًا علاجيًا جديدًا محتملًا لمرض التصلب المتعدد

 [1] Simpson-Yap S, Morwitch E, Tanner SA et al.Epstein-Barr Virus, Lower Vitamin D, Low Sun Exposure, and HLA-DRB11501 Risk Variant Share Common Epigenetic Pathways Leading to Multiple Sclerosis Onset.*Ann Neurol. 2025 Oct 10.

روابط وتواريخ

مُفكرة توثيق أهمّ المعلومات والأرقام المهمة في المشفى قبل المناوبة الأولى، مُقدمة من الجمعية الألمانيّة لطب الأعصاب.

مفكرة المناوبات

تدريب مجاني للحصول على  شهادة مقياس السكتة الدماغية للمعاهد الوطنية للصحة NIHSS المُهمة للمُقيمين في قسم السكتات الدماغيّة عن طريق الأداة في الرابط باللغة الإنجليزية وهنا للغة الألمانيّة.

في نوفمبر يُعقد مؤتمر الجمعيّة الألمانيّة لطب الأعصاب بين يومي 12و15 في برلين. سنحاول تنظيم لقاء للأطباء السوريين على هامش المؤتمر.

في نهاية نوفمبر وبين 26 و29 من الشهر تُجرى دورة تحضيرية لفحص الاختصاص في برلين (حضوريًا أو أونلاين)

وفي النهاية ندعوكم للمشاركة في الرابطة التخصصية، من خلال تعبئة طلب الانتساب، حيث تبلغ قيمة الاشتراك السنوي 40 يورو للأطباء المقيمين و50 يورو للأطباء الأخصائيين في ألمانيا، الاشتراك السنويّ للأطباء المقيمين في سوريا مجانيّ. 

لمشاركة موضوع معيّن في النشرة البريديّة القادمة يمكنكم مراسلتنا على بريد الجمعيّة الإلكتروني [email protected] أو على بريد النشرة [email protected].