النشره البريدية للجمعية الألمانية السورية لطب الأعصاب - العدد #2

عن اختصاصنا في ألمانيا 

يتكون برنامج التدريب في اختصاص العصبية في ألمانيا من خمس سنوات، إحداها في اختصاص الطب النفسي وستة أشهر في العناية المشددة. يستطيع الطبيب المتدرب حساب سنة من هذه السنوات الخمس من بعض الاختصاصات الأخرى كاختصاص الامراض الباطنيّة.

صممت الصورة بوساطة الذكاء الاصطناعي Gemini

ما يُُميز هذا الاختصاص في ألمانيا تواجد مشافي إعادة التأهيل العصبي والتي تصلح أيضا للبداية في هذا الاختصاص المعقد والدخول من خلالها لنظام الرعاية الطبية الالماني المعقد أيضًا.

في التدريب يتعلم المقيم مقاربة الأمراض والمتلازمات العصبية بالإضافة للاستقصاءات الخاصة في هذا الاختصاص (وهي محدودة للأسف: البزل القطني، الفحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين المغذية للدماغ, الدراسات الفيزيولوجية الكهربيّة للأعصاب، فحص البلع بالتنظير)

أهم الاختصاصات الفرعيّة:

1.اختصاص العناية العصبية: مدته سنتين (سنة ونصف من بعد الاختصاص) يقضيها الطبيب في العناية العصبية يتعلم خلالها تداخلات العناية المشددة العامة من تنبيب وفغر رغامي وتعامل مع المنفسات إلى قياس ضغط الدماغ وعلاج الحالة الصرعية والحالة الصرعية المعدنة على العلاج.

2.اختصاص طب الشيخوخة: مدته سنة ونصف أيضًا يقضيها الطبيب في رعاية المرضى المسنين مع إمراضية عالية أوبعد إصابة حاده (كسر عنق فخذ مثلا).  يُعتبر تحت اختصاص مطلوب جدًا في أوروبا، ويستطيع أخصائي العصبية الحصول عليه بمؤهلات بسيطة (فقط تقضيه الفترة المذكورة أعلاه واجتياز الامتحان المخصص لذلك، وهو  ككل فحوص الاختصاص وتحت الاختصاص في ألمانيا فحص شفهي مع لجنة مؤلفة من ثلاث فاحصين).

باقي تحت الاختصاصات والشهادات التي يستطيع الاخصائي الحصول عليها سنذكرها في النشرات البريدية اللاحقة.

مُلخصات الدراسات

 البدء المبكر بمضادات التخثّر الفموية (DOAK) بعد السكتة الدماغية الإقفارية لدى مرضى الرجفان الأذيني

مصدر الصورة: ويكي ميديا

يعاني مرضى الرجفان الأذيني ممّن أصيبوا بسكتة دماغية إقفارية من زيادة خطر حدوث سكتة متكررة خلال الأيام الأولى، لذلك يُفضَّل بدء العلاج المضاد للتخثّر مبكرًًا. وكان هناك قلق لسنوات من أن البدء المبكر جدًا، خاصة بعد السكتات المتوسطة أو الكبيرة، قد يزيد خطر النزف الدماغي، فجاءت هذه الدراسة لتقييم سلامة وفعالية البدء المبكر بمضادات التخثر (خلال ≤ 4 أيام) مقارنة بالبدء المتأخر نسبيًا (≥ 5 أيام). 

المنهجية: 

أجرى الباحثون مراجعة منهجية ولبيانات أفراد من عدّة نُُشرت حتى مارس 2025، وشملت مرضى بسكتة دماغية إقفارية حادة ولديهم رجفان أذيني، وقارنت بين: البدء المبكر بمضادات التخثير الفموية خلال 4 أيام أو أقل والبدء المتأخر: بعد ≥ 5 أيام. 

الهدف الأولي كان مركّبًًا ويشمل أحد النتائج التالية خلال 30 يومًا: 

• سكتة دماغية إقفارية متكررة 
• نزف دماغي عَرَضي
•  سكتة غير قابلة لتصنيف المنشأ. 

النتائج: 

شملت التحليلات أربع دراسات كبرى: TIMING، ELAN، OPTIMAS، START، وبلغ العدد الإجمالي للمشاركين 5,441 مريضًًا (متوسط العمر 77.7 سنة). متوسط حرز NHISS بلغ 5.  

الهدف الأولي حدث لدى2.1% في مجموعة البدء المبكر مقارنةً ب3% في مجموعة البدء المتأخر مع انخفاض ذي دلالة إحصائية لصالح البدء المبكر (OR 0.70؛ p=0.039).  
 انخفض أيضًا خطر السكتة الإقفارية المتكررة (OR 0.66؛ p=0.029)ولم يُسجَّل أي ارتفاع في خطر النزف الدماغي العَرَضي عند البدء المبكر (OR 1.02؛ p=0.96).    

الخلاصة: 

يؤدي البدء المبكر بمضادات التخثّر الفموية المباشرة خلال الأيام الأربعة الأولى بعد السكتة الدماغية الإقفارية لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني إلى تقليل خطر السكتة المتكررة دون زيادة في خطر النزف الدماغي.  تشير هذه المعطيات إلى أن النهج الأمثل في الممارسة السريرية هو عدم تأخير DOAK لدى معظم المرضى، مع مراعاة تقييم حجم الإصابة وخصائص المريض. 

تعليق البروفسور هانز كريستوفر دينير: العلاج المبكر بمضادات التخثّر الفموية المباشرة (DOAK) أكثر فعالية وبأمان مماثل 

تبيّن هذه الدراسة، وهي تحليل تلوي يعتمد على بيانات فردية لأربعة دراسات عشوائية، نتائج ذات أهمية كبيرة للممارسة السريرية اليومية. فقد أظهرت الدراسة بوضوح أن البدء المبكر بالعلاج المضاد للتخثّر قبل اليوم الخامس بعد الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني هو أكثر فعالية من البدء المتأخر. كما أن العلاج المبكر لا يزيد من خطر حدوث نزيف داخل الدماغ أو مضاعفات نزفية خطيرة.

وتجدر الإشارة إلى أن هذه النتيجة تنطبق فقط على DOAK ولا تشمل مضادات فيتامين K. ترجمة هذا التأثير على نقطة الدراسة الأساسية primary endpoint تعطي عدد المرضى اللازم علاجهم (NNT) = 108. وقد كانت النتائج ذات دلالة إحصائية فقط خلال فترة المتابعة البالغة 30 يوماً. أما بعد 90 يومًاً فلم يُسجّل أي فرق بين الاستراتيجيتين العلاجيّتين.

ويُعزى ذلك إلى أن معظم حالات السكتات الدماغية المتكررة تحدث خلال الأيام الثلاثين الأولى بعد الحدث الأولي. ويتميّز البدء المبكر بمضادات التخثّر أيضاً بأنه يُنفّذ عادةً خلال فترة الاستشفاء، ما يعزز التزام المرضى بالعلاج.

شملت الدراسة في الغالب مرضى مصابين بسكتات خفيفة إلى متوسطة (متوسط NIHSS = 5)، وكانت مجموعة المرضى ذوي السكتات الشديدة صغيرة نسبيًاً. ومن اللافت أيضاً أن الدراسة تعكس بشكل جيّد الممارسة السريرية الواقعية: فقد تلقّى 27٪ من المرضى معالجة حالّة للخثرة و12٪ خضعوا لاستئصال الخثرة التداخلي. 
المصدر.

تفوق الدعامات (Stents) على التدخل الجراحي الوعائي (thrombendarteriectomy) في حالات تضيق الشريان السباتي عالي الدرجة اللاعرضي

مصدر الصورة: ويكي ميديا 

يُعتبر تضيّق الشرايين المغذيّة للدماغ من الأسباب الرئيسية للسكتات الدماغيّة، إلى جانب الصمُات الناتجة عن الرجفان الأذيني والاعتلال الأوعية الدقيقة. 

تؤدي الترسبات في الشرايين السباتية إلى تضيّق، وإذا ما انفصلت أجزاء من الترسبات والعصائد لتصل إلى الدماغ وتسد الأوعية الدماغية مُسببةً سكتة دماغية. وتُعزى 30 ألف حالة من أصل 200 ألف سكتة دماغيّة إقفارية إلى تضيّق الشريان السباتي حسب الدلائل الإرشاديّة الألمانيّة المصدرة في عام 2020.

ويعاني الكثيرون من تضيق الشريان السباتي دون أعراض، وغالبًا ما يتم اكتشاف التضيق صدفة خلال الفحص الدوري عند طبيب الأسرة، طبيب الأعصاب أو طبيب القلب.  وحتى الآن لم يوجد حل أمثل لمعضلة تضيق الشريان السباتي "الصامت"، أي الذي لم يُسبب أعراضًا بعد. واختلفت المدارس في توجيهاتها بين المدرسة المحافظة والتي تسعى لتقليل عوامل الخطر الوعائية كتنظيم ارتفاع الضغط الشرياني ومعالجة مرض السكري وتخفيض نسبة الدهون في الدم، بالإضافة إلى الابتعاد عن التدخين وتناول مثبطات الصفائح الدموية.

أما المدرسة التداخلية فاختلفت بين التداخل الجراحي الوعائي (CEA)لإزالة العصائد الشريانية وبين التداخل الوعائي لوضع الداعمة في الشريان السباتي الداخلي (CAS).

 وحسب دراسة نُشرت في دورية NEJM قارنت دراستين شملتا 1245مريضًا من تضيق الشريان السباتي اللاعرضي في 155 مركزًا طبيًا في خمسة بلدن. وقارنت الدراسة الأولى، دراسة الدعامة (CAS) بين التداخل الوعائي والعلاج الدوائي، بينما قارنت دراسة التداخل الجراحي الوعائي بين الجراحة والعلاج الدوائي.

 كانت النقطة النهائية الأولية عبارة عن مزيج من السكتة الدماغية أو الوفاة، تم تقييمها في اليوم 44 بعد التوزيع العشوائي أو حدوث سكتة دماغية إقفارية من نفس جانب الشريان خلال أربعة سنوات بعد بدء الدراسة. 

في دراسة الدعامة وصل نحو 6٪من المشاركين في مجموعة العلاج الدوائي للنقطة الأولية، مقارنة ب 2,8٪ فقط من مجموعة التداخل الوعائي. أما في دراسة التداخل الجراحي فوصل 3,7٪ من مجموعة العلاج الجراحي للنقطة الأولية مقارنة ب5,3٪ من مجموعة العلاج الدوائي.  

وهكذا خلصت الدراسة إلى أن الجراحة لم تتفوق بشكل كبير على العلاج الدوائي مقارنة بالعلاج الوعائي.  أما حسب دراسات المقارنة بين الطريقتين التداخليتين في حالة التضيق العرضي للشريان السباتي، فإن الجراحة والعلاج الوعائي بالدعامة متساويان، ويجب الاعتماد على الخبرات في المركز لتقرير استخدام إحدى الطريقتين.   

المصدر.

من برشلونة: المؤتمر الأوروبي للتصلب المتعدد والمؤتمر العالمي للسكتات الدماغيّة

حضنت برشلونة في سبتمبر المؤتمر الأوروبي للتصلب المتعدد وفي أكتوبر المؤتمر العالمي للسكتات الدماغيّة، حدثان مهمان لأطباء الأعصاب حول العالم. 

إكترمس: المؤتمر الأوروبي للتصلب المتعدد

نشرت دورية لانست في اليوم السابق للمؤتمر المراجعة الأخيرة لمعايير ماك دونالد التشخيصية، الوصول للورقة البحثيّة مجاني.  فأضافت المراجعة العصب البصري كمكان خامس من المواقع التشخيصيّة للانتشار المكاني (المواقع الأربعة الأخرى تشمل المادة الدماغيّة حول البطينات، القشرة الدماغيّة، المادة الدماغية تحت الخيمة، والنخاع الشوكيّ). وأُضيفت معايير شعاعية جديدة (علامة الوريد المركزيّ CVS، الآفات ذات المحيط نظير المغناطيسي PRL). ومخبريًا أضيفت قيم السلال الخفيفة لكابا (Kappa Free light Chain) في السائل الدماغيّ الشوكيّ كبديل للأشرطة قليلة النسيلة (OCB).

كما نُشر عدد من التعاريف الجديد مثل PIRA، PRIMA وغيرها. يمكنكم الاطلاع على التقرير الذي أعده الزميل حسام السيد عن المؤتمر هنا.

المؤتمر العالمي للسكتات الدماغيّة

 عُرض في المؤتمر نتائج الدراسات الأخيرة. فأظهرت دراسة TRIDENT أن استخدام حبّة دوائيّة واحدة تحوي على مزيج ثلاثي (تيلميسارتان، أملوديبين، إنداباميد) خفّض حدوث سكتة جديدة مقارنةً بالعلاج القياسيّ في المشافي لمرضى النزيف الدماغيّ.
وأكدّت دراسة CATALYST-TNK على لادونيّة تينيكتيبلاز مقارنة بألتبلاز في معالجة السكتات الدماغيّة في نافذة زمنية أقل من 4 ساعات ونصف. وأظهرت دراسة TRACE-V تفوقًا في إعادة التروية الدماغيّة عند استخدام تينيكتيبلاز مقارنةً بألتبلاز في معالجة انسداد الشريان القاعديّ دون زيادة خطورة النزف.

وتبيّن في دراسة CHANCE-4 أن استخدام تيروفيبان في النوبرة الإقفارية الحادة (TIA) لم يُقلل من خطورة السكتات الدماغيّة اللاحقة وزاد من احتمال النزف.

 وتُحقق دراسة The OCEANIC-STROKE استخدام أسونديكسيان (Asundexian)، وهو مثبط للعامل الحادي عشر المُنَشَّط، للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية. شملت الدراسة أكثر من 12,000 مريض مصابين بسكتة دماغية حادة أو نوبة إقفارية عابرة عالية الخطورة. وأشارت البيانات الأولية إلى قابلية التطبيق عالمياً، مازلنا في انتظار النتائج النهائية للدراسة.

ولم تجد دراسة PROLEVIS أي فائدة لاستخدام ليفيتيراسيتام الوقائي لمنع النوبات الصرعية التالية للسكتة الدماغيّة. وأثبتت دراسة COMMIT أن المراقبة المنزلية المكثفة والمبكرة لضغط الدم بعد النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية قللت بشكل ملحوظ من السكتات الدماغية الناكسة والنزف داخل المخ

 للاطلاع على النتائج  يمكنكم قراءة التقرير الذي أعده الزميل باسل سلوم هنا. أو مشاهدة المحاضرة المشتركة التي نشرتها منظمة السكتات الدماغيّة الأوربية على يوتيوب

تطورات واعدة: استئصال الخثرات عبر القارات

باستخدام روبوت متطور، استئصل جراح من فلوريدا خثرة دماغيّة عن بعد في جثة بشرية في جامعة مشفى داندي في اسكتلندا. وأجريت هذه العملية بعد ساعات من إجراء البروفسور إيريس غروندفالد العملية نفسها من موقع بعيد عن داندي في كلية الطب في ناينويلز.  

واستخدم الطبيبان منصة Sentante لإجراء التداخل، بوساطة أسلاك توجيه وقثاطر متصلة بجهاز يلتقط حركات يد الأخصائي ليكررها الروبوت مباشرة على جسد المريض. إذا ما نجح هذا التوجه، فقد يحل مشكلة كبيرة وهي عدم تواجد أطباء التداخل الوعائي في كافة المراكز الطبيّة، ويجب إرسال المريض من مركز لآخر للحصول على هذا العلاج المناسب لخثرات الأوعية الكبيرة.  

المصدر

وفي النهاية ندعوكم للمشاركة في الرابطة التخصصية، من خلال تعبئة طلب الانتساب، حيث تبلغ قيمة الاشتراك السنوي 40 يورو للأطباء المقيمين و50 يورو للأطباء الأخصائيين في ألمانيا، الاشتراك السنويّ للأطباء المقيمين في سوريا مجانيّ. 

لمشاركة موضوع معيّن في النشرة البريديّة القادمة أو لإرسال التعليقات يمكنكم مراسلتنا على بريد الجمعيّة الإلكتروني [email protected] أو على بريد النشرة [email protected].