مستقبل الرعاية الصحية: هل نحن على الطريق الصحيح؟ عن التحديات والحلول من أجل فكرة الوصول للمساواة في الرعاية الصحية نشرة التشريعات في أسبوع البريدية - العدد #63

مرحبا بالمنضمين حديثا إلى النشرة، والتي أنقل لكم فيها تجربتي في دراسة الماجستير التنفيذي في التشريعات الدوائية بجامعة الملك سعود 2023 م ( ‏Executive drug regulatory master in KSU) بشكل أسبوعي في صباح كل يوم إثنين☀️    

وهي لا تُعبرّ إلا عن وجهة نظر ناقلها، راغبا بذلك توثيق الرحلة مع الآخرين ومشاركتهم طريق التعلم في أحد أعرق جامعات المملكة العربية السعودية.

ناقل هذه التجربة هو أنا عبدالعزيز آل رفده تجدني في منصة linkedin،أو منصة Twitter (X)  صيدلي بمدينة الملك سعود الطبية منذ العام 2018م حتى اليوم، وكاتب ابداعي لعديد من المقالات والنشرات البريدية منذ العام 2018م وحتى هذا اليوم.

إن كنت مهتما عن السبب وراء رغبتي في توثيق ونقل هذه التجربة فأود إخبارك بأني قد أفردت لها نشرة سابقة من أعداد التشريعات في أسبوع البريدية والتي كانت بعنوان ( ما هو السبب الذي يجعلني أكتب نشرة التشريعات في أسبوع البريدية؟) وفي نشرة أخرى كذلك كتبت عددا لاقى رواجا كبيرا بين القراء بعنوان (لماذا أنصحك بدراسة الماجستير التنفيذي في التشريعات الدوائية، واستكمال رحلتك المهنية عن طريقها؟). 

ملاحظات مهمة 📝

لإيماني بإثراء المحتوى العربي بشكل عام، والصيدلاني بشخص خاص بدأت هذه الرحلة، وقد وصلتني عن نشرة التشريعات في أسبوع الكثير من كلمات المديح والتشجيع سواء من أعضاء هيئة التدريس، أو زملاء الدفعة الدراسية، أو ممن ينتسبون في السلك الصيدلاني بكافة قطاعاته، سعيد بأن سلسلة النشرات البريدية قد نالت استحسانهم، وبإذن الله بأن القادم منها أجمل بهاءْ وحُلّة. 🙏🏼

أثق تماما بأن المستقبل مشرق بالكثير من الرائعين الذين بإمكانهم صنع أعمال عظيمة من شأنها إحداث أثر ايجابي في المجتمع العلمي والصحي.

قراءة مُفيدة للنشرة الثالثة والستين "63" من نشرة التشريعات في أسبوع البريدية.

هل النماذج القائمة على التأمين الصحي في العالم قابلة للاستدامة؟

تتخذ العديد من الدول نموذج ضريبية مرتفع القيمة (مثل النموذج القائم البريطاني NHS) أو في مثال آخر يكون النموذج الصحي في (الولايات المتحدة) الذي لا يكون فيه الجودة مرتفعة فمشاركة الحكومة تكون أقل وقد لا يُغطى العديد من الناس في التأمين ليكون كلا النموذجين غير قابلين للاستدامة.

ما الذي تعنيه المساواة Equity في شكلها الأفقي أو العمودي في التأمين الصحي؟

هي طريقة يتشارك فيها الجميع نفس الخدمة لو كانت مثل التأمين ليصبح بمفهوم يسمى (Risk pooling) وفيها قد تأتي بعض الحالات التي تتطلب تدخل طبي عاجل مثل الانفلونزا الحادة Acute influenza أو علاج السرطان، أو لعلاج أمراض الكلى في مراحلها الأخيرة لتكون هذه الحالات العمودية Vertical (حادة أو تحتاج التدخل اللحظي) وبسبب مشاركة التأمين من قبل الجميع، استفاد البقية الذين في الجانب الأفقي أيضا Horizontal بسبب مبدأ المشاركة في مفهوم المخاطرة المشتركة للتأمين الصحي. 

هل يمكن أخذ ضريبة أعلى لسُكان المدن الكبرى أو المناطق المكتظة سكانيا بناء على دخل الفرد؟ 

نعم هو نموذج قائم بحد ذاته وله تطبيقاته المختلفة في العالم، وهذا نموذج متبع في دولة مثل كندا والتي تستقطع فيها الضرائب بحسب المقاطعة أو الولاية، كحليا يمكن إضافة قيمة أعلى لمدينة مكتظة بالسكان مثل (مدينة الرياض) والتي فيها نسبة استهلاك للرعاية الطبية أعلى وتكون في الوقت ذاته متوازية مع عدد السكان طرديا، كذلك قد يكون من الممكن وضعها على المناطق كأن تكون المنطقة الوسطى مثلا تدفع ضريبة (أعلى أو أقل) مقارنة ببقية المناطق الأخرى (الغربية أو الجنوبية وهكذا). 

هل هناك سلبيات عند تقليل الضريبة أو تبني مشاركة التأمين cost sharing على الموظفين أو أصحاب الشركات؟ 

عند تقليل الضريبة التي تعود ريعها إلى الخدمات العامة قد يؤثر خفضها على جودة الرعاية الصحية، وبالتالي تؤثر على المستخدم النهائي لهذه الخدمة.

أيضا وعند مشاركة التأمين بسعر في المتناول وبشكل ثابت هذا سوف يؤدي بدوره إلى قلة استخدام الأدوية الضرورية وزيادة معدل استهلاك من يحتاج الطوارئ في المشفى فعلا ومن لا يحتاجه أيضا على حد سواء.

لذا كلاهما يعتبران طريقتين تؤديان إلى قلة الكفاءة المقدمة العلاجية في نهاية المطاف. 

ماذا عن تبني فكرة الدعم الموحد أو الكلي للخدمات الصحية؟ 

الدعم لمنشأة صحية واحدة قد يؤثر على مستوى العدالة والمساواة بين المراجعين، مما يقلل الحافز على العمل وبالتالي قلة فرص ظهور نتائج إيجابية على أرض الواقع، ليأتي البديل في شكل  الدعم الحكومي للتجمعات الصحية القائم عليها والذي سوف يتجه للخصخصة مستقبلا في المملكة العربية السعودية فالتجمعات الصحية في مدينة الرياض (الأول، والثاني، والثالث) سوف تقيم وتدعم ماليا بناءًا على أدائها وتحسن نتائج كل تجمع عن الآخر، وعلى ضوء الأرقام والمؤشرات سوف يتم الدعم الحكومي (لمن يتحصل نتائج أكثر لتكون هذه محفزة على العمل وفقا لمعايير أفضل). 

الدعم المتعدد في الانفاق Multiple funds سيساعد على التنافسية وسيحسن من جودة وفاعلية القطاع الصحي، وجلب الأصحاء وصغار السن أيضا لمثل هذا النموذج الصحي. 

هل يجب على كبار السن الدفع مقابل حصولهم على تأمين صحي؟ 

نعم، من المفترض مساهمة كبار السن في الضريبة التي يعود ريعها للقطاع الصحي، وقد يكون ذلك باستقطاع مبلغ شهري منهم. 

ما هو الحل المتمثل في دفع الاصحاء أو الصغار في السن لدفع قيمة التأمين الطبية لتغطية تكلفة الرعاية الصحية؟ 

قد تكون واحد من الحلول هي رفع الضريبة على فئة (صغار السن والاصحاء) الرافضين لعملية المشاركة في التأمين لتكون الضريبة عليهم بدلا من 20% ترتفع لتصبح 30% وبهذه الطريقة سوف يعودون لفكرة التأمين المشترك الذي يخدم جميع الفئات والأعمار ككل. 

ما هو مستوى تغطية الرعاية الصحية الذي يجب توفيره والذي تتحمل تكلفته الحكومة أو ما يسمى بالقطاع العام؟ 

يجب أن تكون هناك معايير لمن يجب أن تدفع له الحكومة ومن لا يجب أن تدفع له أيضا مثل:

أولا) الحد من اتساع التغطية السكانية: 

- استبعاد الأغنياء من الرعاية الصحية الممولة من القطاع العام.

- استبعاد من يعمل ويملك القدرة المالية على شراء تأمين طبي له.

- استبعاد من يعمل في القطاع الخاص ومؤمن له من قبل شركته (لأن الحكومة تقوم بدعم الشركة إما بخفض الضريبة، أو تسهيلات حكومية لقاء هذه التأمين).

ثانيا) الحد من النطاق المستحق المالي الممول من القطاع العام: 

- تقليل كمية وجودة الخدمة المقدمة في القطاع الصحي (مثل عدم تغطية القطاع العام مشاكل النظر، أو النظارات الطبية، أو التجميل مثل الأسنان). 

- وقت الانتظار (زيادة وقت الانتظار لهؤلاء المرضى أو المراجعين بهدف جعلهم يشترون ما يسرع لهم هذه الخدمات وهو التأمين الطبي).

ثالثا) الحد من الدفع المستمر من القطاع العام:

- استخدام دفع الرسوم (إما بمبلغ ثابت Copayment، أو نسبة ثابتة Coinsurance، أو طريقة الخصم Deductible بمبلغ معين يصل له طالب الخدمة). 

ما هي متطلبات الاستدامة المالية Fiscal sustainability ؟ 

هناك طريقتين لذلك وهي: 

أولا) التقنين الصريح Explicit rationing: 

- مثل استخدام مبالغ ثابتة لكل زيارة Copayment.

- تأخير المراجعين عن عمد وزيادة وقت انتظارهم، أو تأجيل مواعيدهم.

ثانيا) التقنين الضمني غير العلني Implicit rationing: 

- مثل دفع مبلغ 2000 ريال عند الكشف بدون قانون واضح لذلك، التي قد تنطلي على البعض ويقوم بدفعها، في مؤسسة أو جهة صحية لا تتسم بالوضوح في قوانينها. 

وكلا الطريقين قد تؤديان إلى نتائج وعواقب غير محمودة

ما هي نماذج الدفع payment model في المستشفيات العامة؟ 

هناك عدة نماذج للدفع في للمستشفيات العامة ومنها: 

أولا) رسوم مقابل الخدمة fee for services : 

وهو ما يسمى أيضا (الفواتير المفصلة fee for services) والتي تعني أن يدفع الشخص مقابل كل خدمة يقوم بها سواء فحص الدم CBC، أو فحص الرنين المغناطيسي MRI، أو فحص اختبار وظائف الكبد LFT، هذا النموذج يساعد في خلق الحافز للموظفين على تقديم العديد من الخدمات لجني أكبر كمية من الفواتير. 

هذه الطريقة المتعبة قد لا تعني بالضرورة الأخذ بالحسبان جودة الخدمة المقدمة، بل قد يعاقب أي ممارس طبي في حال عدم قيامه بفحوصات (دون الحاجة) بشكل متكرر بهدف الربحية ولا شئ غيره!. 

ثانيا) الراتب أو دفع الأجور Salary or wage payment: 

وهي الطريقة المتبعة في إعطاء راتب ثابت لمدة معينة من الوقت، هذا النموذج يتفوق على سابقه (الرسوم مقابل الخدمة) في أنه لا يوجد هناك أي حوافز اضافية عند القيام بأي خدمة (الراتب نهاية الشهر يصل كما هو دون زيادة أو نقصان). 

هذا النموذج يزيد من احتمالية تحويل الحالات (غير المعقدة) ولكنها (تستهلك الوقت) إلى أطباء آخرين مختصين، مما يزيد التكلفة العامة resulting higher cost. 

أيضا هذا النموذج لا يحفز على الإنتاجية أو الجودة مطلقا. 

ثالثا) الأجرة على الفرد Capitation: 

هذا النموذج هو الأقرب للتطبيق في المملكة العربية السعودية وهو الشكل الأكثر شيوعا في الدفع العالمي Global payment.

وهي دفعة واحدة من المبالغ لمجموعة محددة مسبقا من الخدمات السريرية.

المنشأت الصحية تكون محفزة لتقديم الخدمة لكل السكان (بأقل تكلفة ممكنة Less cost) وذلك لتحقيق الربحية. 

وهنا تتنافس المنشئات الصحية (أو التجمعات الصحية) فيما بينها لتحقيق معايير الجودة وذلك من أجل تحصيل المكافأة في نهاية المطاف. 

رابعا) الدفع مقابل الأداء Payment for Performance :

يؤدي هذا النموذج إلى تحقيق تحسينات متعددة في خدمة المرضى ويستطيع تحقيق المساواة فيما بينهم (مثال ذلك أن يحفز الطبيب العام على متابعة 100 مريض المشخصين بمرض السكري النوع الثاني وتكليفه بمهمة تخفيض السكر التراكمي لديهم A1C).

عند تحقيق الطبيب هذا الهدف سوف يكون هناك مقابل لذلك مادي أو معنوي. 

يعتمد هذا النموذج على الجودة والنتائج في المقام الأول ويمكن القياس الأداء عليه، ولكن في نفس الوقت يمكن التلاعب بنتائجه في اختيار (مرضى أصحاء أو أعمار صغيرة لضمان النجاح وتحقيق المنفعة المالية المضمونة من هذه الفئة للطبيب المسؤول). 

نموذج الدفع مقابل الأداء قد يحفز أيضا العاملين في القطاع الصحي على إجراءات إضافية مثل (الاستشارة الدوائية الفّعالة) والتي لا يهتم بها في العادة وذلك من أجل تحقيق الأهداف المبنية على الأداء وبالتالي تحصيل المكافأة "الإحسان في العمل مقابل الانتفاع من ذلك".

خامسا) المدفوعات المجّمعة Bundled Payments (المتعلقة بالتشخيص) :

وتسمى أيضا الدفع مقابل سلسلة من الرعاية Payment for an episode of care. 

مثلا جراحة استبدال مفصل الورك مثل مدفوعات (الجراحين، واعادة التأهيل، والأخصائيين، والمستشفى، والعيادات، وفحوصات المختبر) كلها تُعطى في دفعة واحدة من المال ولنقل 15.000 ريال دون زيادة أو نقصان. 

واحدة من ميزات هذه الطريقة هي استقرار الأسعار على مدى فترة زمنية معقولة، وهذا يعطي مجال تحسين ملحوظ ذو كفاءة جيدة في أنظمة رعاية الصحة المختلفة. 

مع ذلك تبقى سلبية هذا النظام مع بعض المنشآت الصحية هو تجنبهم (المتعمد) بعض الإجراءات اللازمة للمراجعين وذلك لتجنب أي خسارة مالية على مستوى المؤسسة الصحية. 

كل الشكر لك عزيزي القارئ لبلوغك هذا السطر من النشرة البريدية، جميع ما ذكر في النشرة هو إعادة تدوير لموضوع سابق من تقديم الدكتور يزيد الرثيع أستاذ اقتصاديات الدواء والأنظمة الصحية ومدير المركز البحثي لوحدة اقتصاديات الدواء في جامعة الملك سعود خلال أحد محاضرات السنة الأولى في اقتصاديات الدواء.

منتجات نشرة التشريعات في أسبوع الدوائية

استمتع بخصم مميز بنسبة 19.6% على الكتابين معا! بدلاً من دفع 198 ريال، احصل عليهما الآن بـ 159 ريال فقط!

 الكتابين يكملان بعضهما البعض، واكتشف عالمًا جديدًا من المعرفة! العرض لفترة محدودة، لا تفوت الفرصة! ⏰

استغرقت مني هذه النشرة وقتا طويلا في إعدادها، كتابة وتحريرا ومن ثم تلخيصها لك على هذا القالب، إن وجدت فيها فائدة تعود عليك بالنفع يمكنك رد هذا الجميل بمشاركة هذه النشرة للمهتمين بها عبر الرابط.

إن كان هناك أسئلة تتعلق بكل ما ورد أعلاه  أو اقتراحات للتطوير من النشرة، وإضافة أفكار لها يمكنك مراسلتي عبر البريد الإلكتروني [email protected]. 

أيضا يمكنك متابعتي عبر وسائل التواصل المختلفة عبر الرابط، يوم سعيد أتمناه لك 🙏🏼